腦缺血性疾病

造成腦缺血的病因是複雜的，常見有以下幾類：

包括①腦動脈硬化；②動脈炎；③先天性發育異常，如動靜脈畸形和先天性狹窄等；④血管損傷，如外傷、介入手術等引起的管壁受損；

如高血壓、低血壓、心律失常等；

包括血黏度增高、嚴重貧血、白血病及應用抗凝劑等易引起腦缺血病變；

如空氣、脂肪栓塞，腦血管痙攣等因素。

（1）短暫性腦缺血發作（transientischemicattack，TIA）是短暫的反覆發作的腦局部供血障礙，導致相應腦供血區的局灶性缺血及短暫性神經功能缺失，腦缺血發作成局部性、短暫性和反覆性。發病突然，常見症狀有偏癱、一過性黑蒙（患者常描述“彷彿一個黑影迅速均勻地覆蓋了整個視野，直到一側完全黑暗”）、一過性失語、一過性偏身感覺異常，如果累及椎基底動脈系統，則可出現眩暈、平衡失調，甚至可出現跌倒發作（無意識喪失，僅雙下肢失張力發作）或短暫性全面性遺忘症；還有一些較為少見的症狀如一過性吞嚥困難、一過性小腦性共濟失調、一過性意識喪失、一過性複視等。本病症狀的特點就是症狀較輕且侷限，持續時間不超過24小時，及反覆多次發作。影像學檢查CT或MRI絕大多數看不到病灶出現，但SPECT可發現局部腦血流灌注量減少。

（2）血栓形成性腦梗死多由動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄所致，梗死部位不同臨牀表現也不同，常見臨牀表現有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、共濟失調、眩暈等，如面積較大或累及部位較多可出現意識障礙、閉鎖綜合徵等。如為大面積腦梗死引起腦水腫繼發腦疝形成則病情為重，可能會在深度昏迷的情況下出現生命體徵的變化，危及生命。本型的臨牀特徵為：①長於安靜狀態下發病；②大多數無明顯頭痛和嘔吐；③發病可較為緩慢，多逐漸進展或稱階段性進行。④一般意識清楚或輕度障礙。顱腦CT（發病24小時後）或者MRI均可在閉塞血管的供血區域見到楔形或者類圓形梗死灶。

（3）腦栓塞是身體其他部位栓子隨血流進入顱內動脈系統，使血管腔發生急性閉塞，引起相應供血區腦組織缺血壞死及相應的腦功能障礙，約佔全部腦梗死的15%。栓子的來源主要為心源性，少見有粥樣斑塊脱落栓子、脂肪栓塞、氣體栓塞及其他來源不明的栓子。臨牀以青壯年患者多見，起病急，活動中驟然發生局灶性神經體徵，症狀瞬間達到高峯，常無先兆。發病時患者通常意識清楚，但有可能失語，無噁心、嘔吐及頭痛等全腦症狀，少數病例可出現一過性意識障礙，但後期可因為繼發嚴重腦水腫出現昏迷。臨牀常見的腦栓塞症狀類似於血栓形成性腦梗死，前循環栓塞可出現失語、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局灶性癲癇發作等，椎基底動脈系統栓塞可出現眩暈、複視、共濟失調、構音障礙及吞嚥困難等。腦栓塞症狀多重於血栓形成性腦梗死。

（4）腔隙性腦梗死（lacunarinfarct）是腦深部白質及腦幹穿通動脈病變和閉塞，導致缺血性為梗死，缺血後腦組織壞死、液化，最終由吞噬細胞移走而形成腔隙。佔腦梗死的12%～25%。梗死好發於基底節區及丘腦、腦橋、內囊和腦幹。病因主要是長期高血壓。臨牀多發生於40～60歲以上的中老年人，男性多於女性，可隱匿起病、無症狀或表現為神經功能障礙。國外學者歸納21種腔隙綜合徵，臨牀常見的臨牀表現有①純運動性輕偏癱、純感覺性偏身感覺障礙（可累及頭面部）、偏盲、共濟失調、構音障礙、眩暈、複視等，累及腦幹可出現假性延髓麻痹，以上症狀程度較輕，輕重程度與梗死部位相關。意識狀態和高級皮質功能不受影響。

（5）高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy）是血壓驟然急劇升高導致一過性急性腦功能障礙綜合徵。平均發病年齡為40歲，兒童及60歲以上老人也可發病，發病時血壓急驟升高，舒張壓常在140mmHg以上，平均動脈壓常為150～200mmHg，患者出現劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙，部分患者出現失語、偏癱、偏身感覺異常、聽力障礙等，因視乳頭水腫可出現視物模糊、偏盲等。癲癇發作常見，多為全面性強直-陣攣發作，可反覆發作甚至出現癲癇持續狀態危及生命。本病起病兇險，及時降壓治療，所有症狀可在數分鐘至數日內恢復，如不及時救治可導致嚴重神經功能損害，甚至死亡。

慢性腦供血不足多表現為頭昏、頭暈、易疲勞等症狀，但長期腦缺血或多次梗塞可能會導致血管性痴呆，表現為記憶力障礙、定向力障礙、計算力障礙、理解判斷力障礙，還可出現情感障礙和行為異常，表現為情感不穩，易興奮激動，行為不檢點等。

對錶現有缺血性腦卒中症狀的患者首先做CT掃描，最大的幫助是排除腦出血。TIA患者CT掃描多無陽性發現，少數可表現為輕度腦萎縮或在基底節區有小的軟化灶。腦梗死患者則在CT片上有明顯的腦低密度梗死灶，可有腦室擴大。

MRI檢查對早期腦梗死的診斷有一定的幫助。發生腦梗死後6小時，梗死灶內水分已經增加3%～5%，此時梗死灶呈長T₁和長T₂改變，表示存在細胞毒性腦水腫。在24小時左右，梗死灶內血-腦脊液屏障破壞，注射Gd-DTPA做MR增強掃描可見明顯的信號增強。發病1周後梗死灶仍可表現長T₁和長T₂，但T₁值較早期縮短。如梗死灶內有出血，呈T₁值縮短而T₂值仍然延長。

腦血管造影可發現血管病變的部位、性質、範圍及程度。應儘量做全腦血管造影，幷包括頸部的動脈和鎖骨下動脈，必要時還應檢查主動脈弓部。如首次造影距手術時間較長，術前還需重做造影檢查。腦血管造影具有一定危險性，對有動脈粥樣硬化的患者危險性更大，可引起斑塊脱落造成腦梗死。近來應用經股動脈插管造影，較直接穿刺頸總動脈造影更安全，且具有高度血管選擇性，可選用雙向連續造影，包括顱內及顱外循環。

可發現頸內動脈、椎基底動脈系統的血流速度改變、管腔狹窄、動脈粥樣硬化斑塊形成等管壁病變，對於缺血性腦血管病的早期診斷及預防性治療有重要意義。

①血液檢查，腦血管病危險因子如血脂、血流變、血同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體等檢查，均對缺血性腦血管病的病因發現及預防治療有重要意義；②腦電圖；③腦核素掃描；④智能量表測定，對血管性痴呆的診斷有客觀價值；⑤心臟多普勒超聲、心電圖等檢查對於心源性腦栓塞有診斷價值。

腦缺血疾病的診斷主要依靠病史，體檢和相關的輔助檢查。對急性腦缺血疾病的早期診斷意義重大，腦梗死患者發病6小時內顱腦影像學較少出現異常，此時根據患者既往高血壓、心臟病等病史、發病時臨牀症狀及相關神經系統體徵，應早期作出診斷，擬定治療方案，對於患者的預後有決定性意義。

（1）超早期治療對於不可逆性急性缺血性腦血管病，在超早期（發病3～6小時內），通過溶栓療法使梗塞血管再通，恢復對缺血組織的供血，可最大程度的恢復缺血組織的活性，使腦梗死區域不再擴大，有利於神經功能的代償與恢復。但應嚴格掌握其溶栓的適應證，對於可能併發出血的禁止使用。

（2）急性期治療對於已經出現不可逆腦損害後的缺血性卒中，治療原則主要是保護缺血腦組織，防止進一步缺血，限制梗塞灶擴大，預防可能併發症如腦水腫、腦疝和繼發出血。一般處理就是：①保持安靜；②保持呼吸道通常；③注意生命體徵變化，預防併發症；④加強護理：定期翻身拍背、防止褥瘡和肺部感染；⑤注意重症患者的營養、水電解質及酸鹼平衡；⑥生命體徵穩定後，應早期康復治療，改善症狀。

（3）慢性期治療主要是神經康復，加強功能鍛鍊，提高生活質量。並對腦血管病的病因如心臟疾病、高血壓、糖尿病等進行治療，防止再次發病。同時對於患者出現的精神併發症如抑鬱、焦慮等應及時用藥控制症狀，可配合心理輔導改善症狀。

對於能夠可疑栓塞患者在超早期可行介入放射局部血管內溶栓治療，功能恢復可能性很高，但是必須在超早期，且應嚴格評估出血風險。對於明確的動脈內膜增厚管腔嚴重狹窄，或動脈粥樣硬化斑塊導致管腔嚴重狹窄（超過50%）可考慮手術，目前主要有動脈內膜剝離、動脈搭橋及動脈支架等，通過手術可顯著增加腦血流量，改善缺血癥狀，但仍需要嚴格掌握手術適應證，評估手術風險。