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腦梗塞

鎖定
腦梗死,又稱缺血性腦卒中,是一種血液供應受阻導致局部腦組織缺血性壞死或軟化的腦血管疾病。常見類型包括大腦動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型等,發病原因主要與頸部大動脈粥樣硬化、心源性栓塞和小動脈閉塞有關。高危人羣主要包括中老年人,以及有高血壓心臟病糖尿病血脂異常等基礎疾病的人羣。
腦梗死的臨牀症狀表現為局灶性神經功能缺損,可能呈現為偏癱、感覺障礙、失語、共濟失調等,重症病例可能進展為腦疝甚至腦死亡。併發症中常見的有肢體麻痹和肌肉運動障礙,講話及吞嚥困難,記憶減退和思考困難等。
對於腦梗死的治療,需根據病因、發病機制、臨牀類型等因素選擇個體化的治療方案,旨在改善腦循環、保護神經、降低顱壓等。有適應證者可考慮溶栓治療,頸內動脈狹窄的患者或許可進行內膜切除術。此外,積極控制腦卒中的危險因素,如使用抗血小板聚集的藥物,可以降低腦卒中的復發可能性。腦梗死的預後與神經功能缺損的嚴重程度、病因、併發症等多因素有關。
中醫病名
腦梗塞
別    名
缺血性腦卒中
就診科室
神經內科、神經外科、急診科
多發羣體
中老年人,尤其是有動脈粥樣硬化、高血壓等病史的中老年人
常見病因
大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞
常見症狀
偏癱感覺障礙失語共濟失調,也可能有頭痛嘔吐昏迷
相關藥物
依達拉奉胞二磷膽鹼等神經保護類藥物,人尿激肽原酶等改善腦血管循環類藥物,具體應根據醫生評估後用藥

腦梗塞病因

各種原因導致的顱內及頸部大動脈粥樣硬化。腦梗死各個病因分型方法標準不同,但均將大動脈粥樣硬化、心源性栓塞和小動脈閉塞作為腦梗死最主要的三種病因。

腦梗塞發病原因

  • 大動脈粥樣硬化
大動脈粥樣硬化導致腦梗死的機制主要包括血栓形成、動脈栓塞、載體動脈病變堵塞穿支動脈及低灌注。
  • 心源性栓塞
心源性栓塞主要病因包括心房顫動、心房撲動、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心臟黏液瘤等。
  • 小動脈閉塞
  • 主要為高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。
  • 少部分由糖尿病引起的微血管病變引起。
  • 小穿支動脈粥樣硬化、血管炎及遺傳性疾病等也可導致小穿支動脈閉塞。
  • 腦分水嶺梗死主要病因為邊緣帶小動脈缺血,常見於各種原因引起的休克、麻醉藥過量、降壓藥使用不當、心臟手術合併低血壓及嚴重脱水等。

腦梗塞誘發因素

  • 煙霧病是腦梗死的高危病因。
  • 患有某些基礎疾病是該病的高危病因,如高血壓、心臟病、糖尿病及血脂異常等。
  • 中老年人更容易發病。

腦梗塞症狀

初期腦梗死患者一般意識清醒;中期出現意識障礙、延髓性麻痹四肢癱、昏迷、中樞性高熱應激性潰瘍等;晚期併發腦疝時,常危及生命,最終導致腦死亡。

腦梗塞早期症狀

腦梗死沒有特定的早期症狀,症狀視梗死部位、面積,阻塞血管等原因不同而不同。
部分患者腦梗死發作前,可先出現陣發性的感覺、運動功能障礙,如身體不同部位的感覺麻木、癱瘓,頭暈、黑曚等。

腦梗塞典型症狀

大腦動脈粥樣硬化型腦梗死可分為頸內動脈系統腦梗死和椎-基底動脈系統腦梗死兩類。
總體上表現為局灶性神經功能缺損,偏癱、感覺障礙、失語、共濟失調,也可有頭痛、嘔吐、昏迷等,一般意識清楚,病情嚴重時可進展為腦疝及腦死亡。以下是對這兩類腦梗死的具體介紹。
  • 頸內動脈系統腦梗死
頸內動脈閉塞
如果血管側支循環良好,可無任何症狀;若循環不良,患者可能發生同側Horner徵、對側偏癱、感覺障礙、雙眼偏盲、失語、體象障礙,眼受累時可有失明,頸內動脈受累則搏動減弱,可聞及血管雜音。
大腦中動脈閉塞
發生後,患者會發生不同程度的意識障礙,腦水腫嚴重時可能發生腦疝,甚至危及生命。
大腦前動脈閉塞
  • 如果僅僅是前交通動脈開放,一側前動脈近端閉塞可完全無症狀;
  • 如果不是近端閉塞,可能有偏癱、感覺障礙、優勢半球,伴尿失禁及強握反射等症狀;
  • 如果是深穿支閉塞,則對側面、舌及上肢癱瘓;
  • 雙側前動脈閉塞,可有淡漠、欣快、雙下肢癱瘓、尿瀦留及原始反射。
  • 椎-基底動脈系統腦梗死
大腦後動脈閉塞
  • 主幹閉塞可有對側、偏癱及感覺障礙、丘腦綜合徵、失讀;
  • 皮質支閉塞則偏盲、可伴視幻覺、視物變形和視覺失認、、;
  • 基底動脈上端閉塞可表現全盲,但光反射存在,嚴重時可有記憶力損害;
  • 深穿支閉塞可有對側感覺障礙、自發性疼痛、舞蹈-手足徐動、、小腦共濟失調、眼運動障礙及Benedikt徵。
椎動脈閉塞
  • 兩側椎動脈只有一側閉塞時,可無明顯表現;
  • 兩側都閉塞,則危及生命;
  • 延髓背外側綜合徵為一種特殊的類型,可表現眩暈、噁心、嘔吐、眼震顫、飲水嗆咳、同側面部痛覺和温覺消失。
基底動脈閉塞
主幹閉塞表現為眩暈、眼震顫、複視、構音障礙,病情惡化可進展為四肢癱瘓、昏迷、應激性潰瘍等,甚至腦死亡。該類型中常見的有腦橋前下部綜合徵、閉鎖綜合徵、基底動脈尖綜合徵。
類型
患病部位
相應症狀
腦橋前下部綜合徵
基底動脈短旋支閉塞
同側面神經和展神經麻痹,對側偏癱
基底動脈旁正中支閉塞
兩眼不能向病灶側同向運動
閉鎖綜合徵
腦橋基底部雙側梗死
雙側面癱、延髓麻痹、四肢癱瘓、不能講話
基底動脈尖綜合徵
/
眼球運動障礙、瞳孔異常、行為障礙等

腦梗塞伴隨症狀

常伴隨原發病的症狀,如精神障礙、感覺異常等。

腦梗塞就醫

腦梗死起病急,症狀常在數秒或數分鐘達到高峯,當出現以下情況,應立即就醫:
  • 偏癱、失語等局灶性神經功能缺損。
  • 短暫性頭暈、頭痛以及複發性肢體無力。

腦梗塞診斷依據

患者具有腦梗死的危險因素,如中老年,有動脈粥樣硬化、高血壓等病史,發病前有反覆的陣發性的感覺、運動功能障礙發生,發生時的感覺、運動功能障礙症狀對應的腦中的部位與頭顱CT、磁共振成像(MRI)檢查顯示的病變範圍一致,可明確診斷。

腦梗塞就診科室

神經內科、神經外科,特殊情況下在急診科就診。

腦梗塞相關檢查

  • 血液化驗及心電圖檢查
心電圖、血常規、凝血功能、血糖、血脂、腎功能及電解質等,有利於及時發現危險因素。
  • 神經系統檢查
神經系統檢查的類型視不同個體、年齡及其他因素而不同。神經科醫生可能會在診室提出問題並且進行相對簡單的測試,用來判斷肌肉、運動、健康狀況以及感官功能的好壞。
  • 顱腦CT
患者接受CT檢查時,不要佩戴金屬耳環、耳釘、項鍊等飾品。頭顱CT平掃為腦梗死的首選影像學檢查方法,有利於早期腦梗死與腦出血的判別。
  • 顱腦MRI
腦梗死發病數小時後,可顯示T1低信號、T2高信號的病變區域。可發現腦幹、小腦梗死及小灶梗死。但MRI的最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT靈敏。
  • 超聲檢查
經顱多普勒及頸動脈超聲檢查可發現顱內大動脈狹窄、閉塞,評估側支循環及監測微栓子,評估腦血液循環狀況。可顯示動脈硬化斑塊、血管狹窄及閉塞。
  • 血管造影數字減影
可顯示腦部大動脈的狹窄、閉塞和其他血管病變,如血管炎、纖維肌性發育不良、頸動脈或椎動脈夾層及煙霧病等。

腦梗塞鑑別診斷

腦梗死需要和腦出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫及顱內病變相鑑別。
疾病名稱
定義
特點
原發的非外傷的腦實質出血。
多於活動中或情緒激動時起病,高血壓病史,進展快,頭痛、噁心、嘔吐多見,常有意識障礙、偏癱及其他神經系統局灶性症狀。
腦底部或腦表面血管破裂,血液流入蛛網膜下腔引起的症狀。
以青壯年多見,動態起病,病情急驟,頭痛劇烈,噁心、嘔吐,且無局灶性神經功能缺損的表現。
顱內腦膜中動脈在外力作用下破裂,於硬腦膜外形成的血腫。
多有頭部外傷史,進行性加重,可有意識障礙,頭痛、噁心、嘔吐等顱內高壓表現,瞳孔改變及偏癱等。
顱腔內額外產生的內容物,如腫瘤、血腫、膿腫等,以及其他因素引起顱內高壓。
可急性發作,引起局灶性神經功能缺損,類似於腦梗死。但更多為慢性漸進性病情發展。

腦梗塞治療

腦梗死的治療根據不同的病因、發病機制、臨牀類型、發病時間等確定治療方案,實施以個體化為原則的治療。在一般內科支持治療的基礎上,可酌情用改善腦循環、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。

腦梗塞急性期治療

針對急性病因進行治療,有適應證者可行溶栓治療,有條件的醫院,卒中患者應收入卒中單元治療。
積極治療原發病,保持呼吸道通暢及吸氧,控制血壓、血糖,降顱壓,治療發熱、感染及可能伴隨的上消化道出血、水電解質紊亂,控制癲癇,預防深靜脈血栓形成以及肺栓塞治療。

腦梗塞藥物治療

對於腦梗死並無特效藥,僅可使用對症支持治療藥物;一般針對神經保護、改善腦血管循環等使用藥物。
神經保護類藥物
傳統用藥有依達拉奉胞二磷膽鹼等。此外,丁基苯肽在治療神經功能缺損方面有獨到的療效。
改善腦血管循環類藥物
目前臨牀上常考慮人尿激肽原酶等,須依據醫生評估後用藥。

腦梗塞手術治療

對大腦半球的大面積腦梗死,如無禁忌證可施行開顱減壓術或部分腦組織切除術。
頸動脈狹窄超過50%的患者可根據具體情況考慮頸動脈內膜切除術。

腦梗塞介入治療

介入性治療包括顱內外血管經皮腔內血管成形術及血管內支架置入等。

腦梗塞中醫治療

中藥治療的具體療效及機制並未得到進一步證實,可視患者意願而定,比如一些醫院常用的三七丹蔘紅花、地龍、銀杏葉等相關中成藥,其療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。

腦梗塞預後

腦梗死無法自愈,預後與神經功能缺損的嚴重程度有關,其他還包括患者的年齡及卒中的病因等。
急性期的病死率為5%~15%。生存的患者中致殘率約為50%。通過積極控制腦卒中的危險因素,應用抗血小板聚集的藥物,可降低腦卒中復發的危險性。

腦梗塞治癒性

腦梗死無法治癒。由於其病因是動脈粥樣硬化高脂血症糖尿病等循環、代謝慢性病,這些病是無法治癒,而病因無法去除,腦梗死仍會再發。

腦梗塞嚴重性

腦梗死是中國最大的死因之一,除致死率高外,還有很高的致殘率,可導致癱瘓失語失明等,會給患者、家庭及社會帶來沉重的心理、經濟負擔。

腦梗塞後遺症

梗死的腦組織無法復原,患者腦梗死後,有的人可能恢復部分運動、感覺功能,但有的人則會遺留下永久性的殘疾。

腦梗塞併發症

  • 肢體麻痹和肌肉運動障礙:為最常見的併發症,表現為一側或兩側肢體癱瘓,顏面部肌肉麻痹,造成行走、講話、進食發生障礙。
  • 講話及吞嚥困難:若病變累及控制咽喉肌的中樞,可導致語言功能和吞嚥功能障礙。
  • 記憶減退和思考困難:患者可能在理解、記憶等方面出現障礙。
  • 情緒障礙:患者常難以控制情緒,更容易發生抑鬱躁狂等精神症狀。
  • 頭痛:腔隙性腦梗死患者較少出現。
  • 自理能力下降及社會行為改變。
參考來源: [1-11] 
參考資料
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