腦器質性精神障礙

各種原因導致的閉合性與開放性顱腦損傷是發病的主要因素，個體的素質特徵及外傷後的心理社會因素有一定作用。閉合性顱腦外傷所致精神障礙尤為常見，開放性顱腦損傷則與遠期或慢性精神障礙的關係密切。顱腦外傷越重，發生精神障礙的機會越大，持續的時間也越長。意識障礙與間腦和腦幹網狀激活系統損害密切相關，額葉和顳葉損害易致人格改變和精神病樣症狀。

（1）意識障礙：見於閉合性腦外傷，可能是由於腦組織在顱腔內的較大幅度的旋轉性移動的結果。腦震盪意識障礙程度較輕，可在傷後即發生，持續時間多在半小時以內。腦挫傷患者意識障礙程度嚴懲持續時間可為數小時至數天不等，在清醒的過程中可發生定向不良，緊張、恐懼、興奮不安、豐富的錯覺與幻覺，稱為外傷性譫妄。如腦外傷時的初期昏迷清醒後，經過數小時到數日的中間清醒期，再次出現意識障礙時，應考慮硬腦膜下血腫。

（2）遺忘症：當患者意識恢復後常有記憶障礙。外傷後遺忘症的期間是指從受傷時起到正常記憶的恢復。以逆行性遺忘不常見(即指對受傷前的一段經歷的遺忘)，多在數週內恢復。部分患者可發生持久的近事遺忘、虛構和錯構，稱外傷後遺忘綜合徵。

（1）腦外傷後綜合徵：多見。表現頭痛、頭重、頭昏、噁心、易疲乏、注意不易集中、記憶減退、情緒不穩、睡眠障礙等，通常稱腦震盪後綜合徵，症狀一般可持續數月。有的可能有器質性基礎，若長期遷延不愈，往往與心理社會因素和易患素質有關。

（2）腦外傷後神經症：可有疑病，焦慮、癔症等表現，如痙攣發生、聾啞症、偏癱、截癱等，起病可能與外傷時心理因素有關。

（3）腦外傷性精神症：較少見。可有精神分裂症樣狀態，以幻覺妄想為主症，被害內容居多。也可呈現躁鬱症樣狀態。

（4）腦外傷性痴呆：部分嚴懲腦外傷昏迷時間較久的患者，可後遺痴呆狀態，表現近記憶、理解和判斷明顯減退，思維遲鈍。並常伴有人格改變，表現主動性缺乏、情感遲鈍或易激惹、欣快、羞恥感喪失等。

（5）外傷性癲癇。

（6）外傷後人格障礙：多發生於嚴懲顱腦外傷，特別是額葉損傷時，常與痴呆並存。變得情緒不穩、易激惹、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執、自私和喪失進取心。

腦腫瘤的精神症狀並無任何特殊性，通常幾個方面均有不同程度的障礙或某一方面較突出，偶見重精神病徵象。一般而言，發展較快的腦腫瘤易致認知功能紊亂，迅速發展的腦瘤常產生急性腦器質性綜合徵，伴有明顯的意識障礙，發展緩慢的腦腫瘤較少發生精神障礙，後期可有痴呆綜合徵或人格改變。

（1）意識障礙：輕者可見注意範圍縮窄、集中困難、近記憶不良、反應遲鈍、思維不連貫、定向障礙及嗜睡，隨着病情進展出現意識障礙加重，直至昏迷。早期意識障礙具有波動性，間有意識相對清醒期。

（2）記憶障礙：早期為近記憶減退或近事遺忘，後可出現定向障礙或korsakov綜合徵。

（3）智力障礙：表現為全面痴呆，聯想緩慢，思維貧乏，定向障礙，記憶困難，計算、理解和判斷不良。

（4）情感障礙：腦腫瘤初期由於個體對大腦功能障礙的適應不良而情緒不穩，易激惹。隨病情發展出現焦慮，抑鬱或欣快。後期則以情感淡漠為主，缺乏主動性，對周圍事物不關心，對親人冷漠。

（5）人格改變：與以往性格判若兩人，表現為主動性喪失，羞恥感消失，低級意向增加，行為幼稚及不道德行為。

（6）其他：腦腫瘤的早期或任何階段可出現各種精神狀態，如類精神分裂症，類躁狂抑鬱症、類偏執性精神病的臨牀相。可有幻視、幻聽、幻觸及感知綜合障礙，妄想的內容簡單、膚淺，結構鬆弛而不固定。

多有頭痛、嘔吐、眩暈、痙攣發作、視乳頭水腫等顱內壓增高徵象及限局性的定位體徵。

多數患者有高血壓病的腦血管意外發作史。約半數患者起病緩慢。早期表現為頭痛，頭暈、耳鳴、睡眠障礙、注意力不集中、易疲勞等類似神經衰弱症狀。情感脆弱也是早期常見症狀，表現為情感控制能力減弱、易傷感、易激惹、或無故煩躁、苦悶、悔恨、憂慮等。隨後出現近記憶障礙，尤以人名及數字的記憶缺損為著。人格及智力在相當長時間內保持完好。晚期出現強制性哭笑，情感淡漠及痴呆等。急性缺血發作或數次短暫缺血發作之後可出現意識朦朧、譫妄或錯亂狀態，智力減退，行為紊亂，以及疑病、被害、嫉妒、誇大或被竊等妄想，偶伴幻覺。在卒中發作後或疾病晚期、痴呆嚴重時可出現人格改變，患者變得自私、揮霍、幼稚、懶散、性慾亢進，甚至出現違紀行為等。

病程常呈現跳躍性加劇和不完全緩慢的波動性特點。

原發性或繼發性癲癇均可發生精神障礙，表現形式多種多樣。可見於癲癇發作前，發作時和發作後，亦可在發作間或癲癇起病多年後產生持久的精神障礙。部分患者會在發作前出現持續數小時至數天的先驅症狀，如全身不適，易激惹、緊張、煩躁、抑鬱、易挑剔或抱怨他人。常預示將有發作，一旦發作過後，先驅症狀隨之緩解。

以往稱精神運動性發作或顳葉癲癇。常源於顳葉，亦見於其他部位局灶性病變。發作前常有歷時數秒的幻嗅等先兆，伴有意識障礙。

（1）單純意識障礙發作：以持續數秒至數分鐘的意識障礙，精神活動與軀體運動停止，伴有要素性症狀的精神運動症狀為主要表現，發作後不能回憶發作中表現。發作時間較失神發作長，腦電圖沒有典型的3次/秒棘波。

（2）認知發作：主要表現為自我意識障礙和回憶錯誤，如似曾相識(熟悉感)、舊事如新(陌生感)，也有失掉親近感和非真實感等。強制思維發作多見於青少年期，表現為思維過程突然終止，某些相互缺乏聯繫的觀念或感覺表象強制地浮現於腦內，發作後不能確切回憶。夢樣狀態發作知覺和思維的疏遠感為主，患者雖可認知周圍情況，但如入夢境，變幻莫測，不斷地進入意識中來。

（3）情感發作：表現有恐怖、憤怒、抑鬱、喜悦或不愉快等發作，以恐怖發作為最多見。恐怖發作可為輕微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖體驗，持續時間一般不超過2分鐘。兒童常表現為驚叫或害怕，很難問出具體體驗。憤怒發作常伴有攻擊行為。抑鬱發作持續時間長者可達2周。多無運動抑制症狀。嚴重的喜悦發作時，常陷入不可控制的極度喜悦的恍惚狀態(銷魂狀態)。不愉快發作常幻嗅或幻味的內容有關。

（4）精神知覺性發作：錯覺發作較常見，無論視錯覺、聽錯覺、迷路錯覺或遠隔錯覺均有自身與環境之間空間關係的變化，如變遠，變近，變大、變小等，一般持續數秒鐘。幻覺再現，意識清晰或呈似夢非夢狀，有的表現為肛門、關節或性，器官的幻觸。

（5）自動症：臨牀表現為目的不明確的運動或行為發作。以消化道和中部運動症狀為最常見，如舐舌，伸舌，咀嚼，吞嚥，流涎等(進食性自動症)；有的出現恐怖、憤怒或戒備、防衞表情，或小兒樣嬉笑不止等(表情自動症)；撫摸衣釦，身體某一部位或摸索動作(姿勢自動症)；機械地繼續其發作前正在進行的活動，如步行、徘徊、騎車、進餐等，甚至為複雜的職業性的日常行為。或表現為夢遊症、晝遊症，發作中聯想多不連貫，另人難以理解。有時伴有脱衣裸體、爬牆跳樓、衝動攻擊等行為。自動症發作後多不能回憶，每次發作持續時間為數秒至數分鐘不等。

除意識模糊外，還有定向障礙，反應遲鈍，幻視或躁動狂暴行為等。持續數分鐘至數小時。

在抗癲癇藥物治療過程中突然出現思維障礙、幻覺、妄想、緊張不安、但意識清楚，頗似精神分裂樣精神病，可持續數日至數週。與抗癲癇藥所致的腦電圖強制正常化有關。

（1）癲癇性精神分裂症樣精神障礙：在癲癇的病程中出現持續性或慢性精神分裂症樣症狀，可有：①緊張興奮；②思維被洞悉或被奪；③幻覺妄想狀態：以被害性幻聽、恐怖性幻視多見；④抑制狀態：表現動作緩慢、言語寡少、情緒淡漠或抑鬱等。各種症狀多數混合出現，有的在某一階段單獨發生。無意識障礙。起病較急，病程較長，有的遷延成慢性。

（2）癲癇性性格改變：表現為粘滯性或暴發性性格特徵。粘滯性性格表現為精神活動遲緩，一絲不苟、固執於鎖事。暴發性性格者易激動、發怒、衝動、常因小事與人爭執。此外，有自私，獨斷。頑固、情緒易波動等。

（3）癲癇性痴呆：癲癇患者有無智力障礙隨病因而異，原發性癲癇患者的智力與正常人無明顯差異，但器質性癲癇患者多有智力障礙。智力障礙的原因可能與引起癲癇的器質性腦損害有關，也可能是自幼癲癇頻繁發作的結果，症狀表現以領悟、理解障礙最明顯，聯想遙遠，不得要領，計算遲緩，記憶障礙卻不明顯，通常稱領悟性痴呆。以病程較長、發作頻繁的患者多見。

急性或亞急性起病，病前常有上呼吸道或消化道感染症狀。

半數以上病例出現精神障礙，其中約1/3為疾病的首發症狀。

（1）譫妄狀態：興奮躁動、片斷幻覺妄想、定向障礙、注意渙散、理解困難、尿失禁等。重時陷入昏睡或昏迷狀態。

（2）木僵狀態：緘默、違拗、肌張力增高，可有蠟樣屈曲。

（3）精神分裂症或躁鬱症樣狀態：前者以聯想散漫、幻覺妄想為主症；後者以情緒不穩、易激惹或情緒低落等為主症。

（4）智力障礙：記憶、計算、理解困難、思維貧乏、主動性減退及情緒淡漠或欣快。

可有痙攣發作，顱神經損害、錐體束徵、肌張力增高、共濟失調、不自主運動、肢體輕癱、腦膜刺激徵及顱內壓增高徵。

1.詳細收集病史，如：發熱、感染、接觸化學物質等。

2.精神檢查：包括意識、智能、定向、計算力、理解力、記憶力，幻覺妄想，人格改變等。

3.軀體檢查：包括神經系統的定位檢查，病理反射，肌力，共濟平衡，眼底檢查等。

4.實驗室檢查：腦脊液生化細胞學檢查，血常規、尿常規、電解質、生化學檢查等，均有助於進行診斷。

5.特殊檢查：包括頭顱X線、頭部CT、核磁共振、腦超聲診斷、腦電圖、ECT、韋氏智力測驗（WAIs）、（H.R）成套神經心理學測定等。

1.首先確定有無腦外傷。瞭解外傷前後詳細經過，包括受傷時間、原因、性質、程度，有無意識障礙，意識障礙持續時間及伴發症狀。遇有工傷事故、交通事故、或日常生活糾紛中所發生的腦外傷，除患者自述外，應有旁證，包括當時醫生診治的詳細記錄，或邀外科或神經外科醫生會診，除非確有腦外傷的診斷依據，勿輕易下腦外傷後遺症診斷。

2.詳作神經系統檢查：有無侷限性體徵。

3.排除各種神經症：精神分裂症、情感性障礙、病態人格、慢性硬膜下血腫及其他腦器質性疾病所致的精神障礙。

注意與神經症、精神分裂症和躁鬱症相鑑別。排除能引起相應精神障礙的其他腦器質性疾病。

患者有精神活動能力降低，常有焦慮和煩惱，或為各種軀體不適感所苦，體格檢查不能發現腦器質性病變或軀體疾病；自知力大都良好，無持久的精神病性症狀；通常不會把自己的病態體驗與客觀現實相混淆，即患者現實檢驗能力末受損害；行為一般保持在社會規範容許的範圍，可為他人理解和接受；常迫切要求治療。起病多與素質、人格特徵或精神應激有關；病程多遷延或呈發作性。病程不足3月或僅有一次短暫發作者稱神經症性反應。

抑鬱性神經症又稱神經症性抑鬱，是由社會心理因素引起的，也往往與患者的個性偏離有關；是以持久的心境低落為主要特徵的神經症性障礙；常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。患者有治療要求，但無明顯的運動性抑制或幻覺、妄想，生活工作不受嚴重影響。

以顱腦外傷的專科處理為主，當生命體徵穩定後以卧牀休息和對症處理為主。對興奮躁動並確診為非顱內出血所致者，在密切觀察瞳孔與意識狀態情況下，予以小劑量抗精神病藥或抗焦慮藥。

腦外傷後綜合徵與神經症採用相應神經症的治療，恐懼與抑鬱可選用三環類抗抑鬱藥治療，腦外傷後精神病可選用抗精神病藥治療。痴呆和人格改變以管理、教育和訓練為主或予以行為治療。神經營養藥對智力障礙可獲一定效果。

以手術治療為主。

脱水療法。

無意識障礙但出現精神興奮狀態時，可適當採用安定劑，如硝基安定。慎用抗精神病藥物。

早期診斷和早期治療有重要意義。

1.在治療高血壓和動脈硬化的基礎上，及時診治各種形式的腦缺血發作，對於MID的防治具有重要意義。

2.改善精神症狀

腦衰弱綜合徵可採用神經衰弱的治療。對興奮躁動、幻覺、妄想常選用抗精神藥物治療，嚴重興奮躁動者可予以安定或氟哌啶醇，但藥物劑量不宜劑量過大與用藥過久，抑鬱明顯時首選三環類抗抑鬱藥。意識障礙時應給與促神經細胞代謝藥。痴呆者除用鎮靜藥和改善腦代謝藥物外，可試用高壓氧治療、抗凝治療，加強護理和對症處理亦十分重要。行為治療可能有利於痴呆者不良行為的改善。

調整抗癲癇藥的種類或劑量以防止癲癇發作前後的精神障礙。卡馬西平與丙戊酸鈉對精神運動性發作有一定療效。短暫的精神分裂症樣發作和慢性癲癇精神分裂症樣精神障礙患者，在服抗癲癇藥同時合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病藥。對持久的發作後意識模糊狀態，苯巴比妥鈉能縮短病程。對智力障礙與性格改變者加強管理教育，予以工娛治療等康復治療。

常用清熱解毒、芳香化濕的中藥合併氫化可的松或地塞米松、甘露醇等抗炎和脱水，輔以神經營養代謝藥，如ATP、胞二磷膽鹼等，免疫製劑，如干擾素、轉移因子等。也可試用抗病毒藥物，如阿糖胞甘、嗎啉呱、板藍根注射液等。

精神症狀突出時可用小劑量抗精神病藥作短期對症治療。

對症治療和支持治療。