腎臟損傷

1.直接暴力

腎區受到直接打擊，傷員跌倒在堅硬的物體上，或被擠壓於兩個外來暴力的中間。

人自高處跌落時，雙足或臀部着地，由於劇烈的震動而傷及腎臟。

常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部分，一般均伴發腹腔或胸腔其他內臟損傷。

也可無明顯外來暴力而自發破裂，這類“自發性”的腎破裂常由於腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結石和慢性炎症等所引起。

根據腎損傷的嚴重程度可以分為：

損傷僅侷限於部分腎實質，形成實質內瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，也可涉及腎集合系統引起少量血尿。由於損傷部分的腎實質分泌尿液的功能減低，故很少有尿外滲。一般症狀輕微，癒合迅速。

2.腎挫裂傷

是腎實質挫裂傷，如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂、腎盞黏膜破裂，可見明顯的血尿。但一般不引起嚴重的尿外滲。經內科治療，大多可自行癒合。

腎實質嚴重挫傷時外及腎包膜，內達腎盂、腎盞黏膜，此時常伴有腎周血腫和尿外滲。如腎周筋膜破裂，外滲血尿可沿後腹膜外滲。血腫若破入集合系統，則引起嚴重的血尿。有時腎一極可完全撕脱，或腎完全裂傷呈粉碎狀。這類腎損傷症狀明顯，後果嚴重，均需急診手術治療。

腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克。如腎蒂完全斷裂，傷腎甚至可被擠壓通過破裂的橫膈進入胸腔。鋭器刺傷腎血管可致假性動脈瘤、動-靜脈瘻或腎盂靜脈瘻。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內膜受牽拉而破裂，導致腎動脈血栓形成，使腎失去功能。

5.病理性腎破裂

輕度暴力可使已有病理性改變的腎破裂，如腎腫瘤、腎積水、腎囊腫、腎積膿等。有時暴力甚至不被察覺，稱為自發性腎破裂自發性腎破裂。 ^[1] 

有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌緊張。多伴肉眼血尿，腎蒂斷裂者可無血尿。開放傷則可由傷口滲出尿液。

傷側腰部或腹部出現腫塊。

3.休克

傷情嚴重、出血多時可出現失血性休克。

早期休克可由於劇烈的疼痛所致，但其後與大量失血有關，其程度依傷勢和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時，血腫侷限於腎周筋膜；若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片的腹膜後血腫；若腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔，使病情迅速惡化。凡在短時間內迅速發生休克或快速輸血2單位後仍不能糾正休克時，常提示有嚴重的內出血。遲發性出血常見於傷後2～3周，偶爾在2個月後亦可發生，常常由於腎包膜下血腫保守治療後偶發腎包膜破裂引起。 ^[1] 

絕大多數的患者都有此症狀，血尿量的多少與腎臟損傷的程度和範圍成正比。大多為損傷後立刻出現，但亦可在損傷初期血尿停止後2～3周內再度出現繼發性血尿。

腹部平片可見下位肋骨或腰椎橫突骨折，腎區陰影增大，靜脈腎盂造影可見腎臟形態增大，腎盂、腎盞充盈缺損，腎臟不顯影或造影劑外溢可明確腎臟損傷的情況。

2.CT檢查

可瞭解腎臟的形態，損傷的類型，腎周圍血腫及尿外滲的範圍等情況。

可瞭解傷腎血運及有無腎動脈損傷或栓塞。

診斷需要詳細的病史、體格檢查、特殊的實驗室檢查和X線檢查。查明損傷的機制很重要，任何提示腎臟損傷的臨牀表現（例如安全帶的印痕、腰部挫傷、低位肋骨骨折）、開始的血壓和紅細胞壓積以及出現血尿。診斷從X線檢查、密切觀察病情或手術探查着手。所有血流動力學穩定的患者都應該進行放射照相檢查，以準確地評估腎臟損傷的程度。除非是鈍性損傷後，血壓平穩、鏡下血尿並且沒有腰部損傷的臨牀表現的成年患者。

無論有無休克，入院時均應儘快建立輸液通道，鎮靜止痛，絕對卧牀休息。有休克者多系傷情嚴重，在抗休克的同時抓緊檢查，確定傷情，酌情予以相應處理。

2.非手術治療

適於腎挫傷或輕度撕裂傷。包括絕對卧牀休息、抗感染、應用止血藥物等。嚴格限制活動至少2周，保持大使通暢，預防呼吸道感染，避免腹壓突然增高導致繼發性出血。

（l）手術指徵 ①開放性腎臟創傷；②伴有腹內臟器傷，或疑有腹腔內大出血或瀰漫性腹膜炎；③抗休克治療血壓不能回升或升而復降，提示有大出血；④尿路造影等客觀檢查提示有明顯造影劑外溢，有較大腎實質破裂或腎盂損傷；⑤腎動脈造影顯示有腎動脈損傷或栓塞；⑥非手術治療過程中腎區腫塊不斷增大，肉眼血尿持續不止，短期內出現嚴重貧血；⑦明顯腎周圍感染。

（2）手術方式 先控制腎蒂，制止出血，清除腎周圍血腫及尿外滲後再探查處理腎臟。①腎臟裂傷修補術 腎臟裂傷範圍較侷限，整個腎臟血運無障礙者予以修補；②腎臟部分切除術 腎的一極嚴重損傷，其餘腎組織無損傷或雖有裂傷但可以修補者；③腎血管修補或腎血管重建術 腎蒂血管撕裂、斷裂、血栓形成者；④腎切除術 腎臟嚴重碎裂傷無法修補者，嚴重腎蒂傷血管無法修補或重建者；腎損傷後腎內血管已廣泛血栓形成者；腎臟創傷後感染、壞死及繼發性大出血者。注意在傷腎切除前，必須明確對側腎臟功能良好，方可進行切除。