腋前線

腋前線：腋前線是手臂處於解剖位置時，前腋皺襞延續的一條垂直線。腋前線是是沿腋窩前緣即腋前襞向下所作的垂線。

腋窩：腋窩位於肩關節下方，臂和胸上部之間。腋窩的皮膚鬆軟，移動性大，穹隆形的底長滿了叢密的腋毛。腋窩的皮膚內分佈有大汗腺，有些人大汗腺較多，分泌物在細菌的作用下，產生一種特殊的氣味，形成狐臭。腋窩的皮下組織較豐富，內有較多的淋巴結，腋窩深方又是頸、胸部與上肢間血管、神經的通路。當臂充分外展時，在腋窩中間隱約可見腋血管神經束的隆起。

腋窩有四壁：前壁由胸大肌下緣構成;後壁由大圓肌及背闊肌下緣構成。此兩壁外側端在臂部的連線為腋的外側界，兩壁在胸壁交點處的連線為其內側界。內側壁為前鋸肌，有的人可見其肌齒;外側壁的前方可見喙肱肌和肱二頭肌短頭的隆起，向上隱於腋前壁的深面，後方為肱三頭肌長頭和內側頭隆起，與腋後壁連續。

1、腋前線：腋前線通過腋前皺臂向下引的垂直線，叫腋前絲。此線為胸部的標誌線之一。左、右各一條。在進行胸部檢查及説明方位時有重要意義。

2、腋窩：腋窩是肩關節下方的錐形腔隙，在臂與胸廓結合部的腋筋膜之上。腋窩的形狀和大小依臂的位置的變化而改變，臂完全外展時幾乎消失。腋窩為到達上肢的血管和神經提供了通道。腋窩有一尖一底和四壁，其中三壁為肌性。

腋窩尖即從頸部至腋的入口，位於第1肋、鎖骨和肩胛骨上緣之間，動脈、靜脈、淋巴管和神經經頸腋管，即腋窩上口而到達臂部；腋窩底由凹陷的皮膚、皮下組織和從臂延伸至胸壁的腋(深)筋膜形成; 腋窩前壁由胸大肌和胸小肌及與其相關的胸筋膜和鎖胸筋膜形成；腋窩後壁主要由肩胛骨和位於肩胛骨前面的肩胛下肌形成，其下部由大圓肌和背闊肌形成；腋窩內側壁由胸壁(第1～4肋和肋間肌)及覆蓋在胸壁上的前鋸肌形成；腋窩外側壁是一狹窄的骨性壁，由肱骨的結節間溝形成。

腋窩內容有腋血管(腋動脈及其分支，腋靜脈及其屬支)、淋巴管和數個腋淋巴結羣。也有構成臂叢的神經幹及其分支，臂叢是由相互連接的神經構成，從頸部抵達於上肢。於近側部這些神經血管被包於筋膜鞘 (即腋鞘)中。

全部病例 X 線胸片或胸部 CT 檢查均顯示中等量以上氣胸，其中16 例合併少量胸腔積液或血胸。實驗組病例選擇標準：除了符合常規胸腔閉式引流術適應證以外，患者需具備以下條件：①影像學顯示氣胸非侷限性氣胸且肺與側胸壁無明顯粘連。②患側無嚴重影響上肢外展的疾病或外傷。③合併胸腔積液或血胸患者胸腔積液（血）量少，無需同時引流。

方法：對照組按照常規方法實施手術。實驗組術前準備同常規手術方法，患者平卧或半卧位，患側上肢適當外展顯露腋下區域，切口選擇在腋前線胸大肌外側緣，切開皮膚皮下組織後經第三肋間分離肋間肌進入胸腔，向胸頂方向置入引流管，接水封瓶後觀察有氣泡溢出説明置管成功，縫合切口妥善固定引流管。兩組病例術後採用口服曲馬多片鎮痛，全身應用抗生素、支持、對症治療，注意保持胸腔引流管通暢，無氣體引出並拍片檢查肺完全膨脹後拔除引流管，>72h仍有氣體引出或肺不能完全膨脹，自發性氣胸則視患者情況行胸腔硬化劑治療或電視胸腔鏡探查，創傷性氣胸則行電視胸腔鏡探查。

術後疼痛評價：採用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），於術後12、24、36h評價術後疼痛。疼痛評分方法為：先在白紙上劃一條長 10cm的水平線，線的最左端表示無痛，最右端表示極度疼痛，從左向右疼痛逐漸加重。患者根據疼痛的程度，在線上做記號，測量記號到線左端的長度（單位：cm 表示）。

討論：胸患者經鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術是胸外科基本手術技術之一，但在臨牀實踐中有以下諸多不足之處：①引流管位於前胸，易被觸碰加重疼痛；②該處置管需穿過胸肌，男性患者胸肌較發達，胸壁組織厚延長了引流管行徑，造成置管時相對困難。術後影響患者上肢運動，患者活動上肢時胸大肌的收縮運動也容易造成引流管脱落；③前胸部置管術後遺留的瘢痕暴露明顯，尤其對女性及瘢痕體質的患者缺乏美學觀點；④胸管垂直置於胸腔內，與肺垂直接觸，造成肺損傷或造成胸膜刺激疼痛加重。經腋前線第三肋間胸腔閉式引流術的可行性和優點是：①腋前線第三肋間和鎖骨中線第二肋間位於相同的水平面上，符合氣胸在胸腔高位置管引流的要求。②腋下側胸壁區域是胸壁肌肉移行的“裸區”，該處肌層組織薄弱，手術操作相對簡單。尤其對胸肌發達的男性患者肋間隙更容易觸摸定位。③氣胸患者的特點是氣胸多位於胸腔上部及外側，這也使得從側胸壁置管引流成為可能。④對於既往曾行經鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術的複發性氣胸患者來説，原引流處大都存在不同程度的胸膜粘連，再經該處置管引流勢必增加手術風險，而且影響引流效果。⑤從該處置管更容易使引流管沿側胸壁向上，管與肺呈側壁接觸，避免肺損傷。⑥引流管位於腋下更方便患者活動，瘢痕隱蔽符合美容觀念。⑦如果術後肺持續漏氣需行電視胸腔鏡探查，該切口可當做操作口使用，從而減少手術創傷。我們的實踐表明，經腋前線第三肋間胸腔閉式引流術治療部分氣胸患者是安全可行的，能夠減少創傷，易於術後管理。