脾切除手術

脾臟位於左下側胸廓內季肋部的深處，由於質地脆弱，脾臟損傷的發生率在各種腹部創傷也較高，主要為交通事故傷、墜落傷、打擊傷、跌打傷、刀傷等。在腹部損傷中，脾臟破裂病情較嚴重，又常合併其他臟器損傷，臨牀表現複雜，病死率也較高。根據脾臟損傷病因不同，可分為外傷性脾損傷、醫源性脾損傷和自發性脾損傷三類，多數脾臟損傷為外傷引起。外傷性脾損傷按致傷因素不同可分為開放性脾損傷和閉合性脾損傷兩類。其輕重取決於損傷的類型及程度，最多見的是脾實質和脾被膜破裂，亦有脾被膜下破裂。

脾損傷一般分為完全性破裂、中心破裂和包膜下破裂。完全性破裂CT表現為脾臟體積增大，外形不整，脾實質內條狀不規則形低密度影，肝腎間隙、肝脾周圍低密度影。中心破裂CT表現為脾內侷限性低密度或稍高密度區，境界可不甚清楚，不過至稍晚時境界清晰為圓形或橢圓形低密度影。此類患者多不典型，臨牀上易忽略造成失血性休克，引起嚴重後果。中心破裂患者應嚴密觀察，及時複查CT，觀察血腫是否擴大，發現腹腔內有積血應建議手術治療。包膜下破裂CT表現為脾周特徵性新月形密度異常區，出血較早時如此，出血較長時間以後逐漸變成低密度，而脾實質無特殊。

B超和CT是現如今廣為普及的影像學檢查，對腹部實質臟器損傷的診斷具有方便、準確性高的特點。B超通過直接徵象(脾臟大小、形態、實質回聲、包膜連續性、脾週迴聲、腹腔積液等)作出明確診斷，或通過間接徵象(腹腔積液、脾周積液、脾臟增大等)對脾損傷作出提示性診斷。在無直接徵象確認脾破裂時，間接徵象中的腹腔積液應引起足夠重視。

腹腔鏡下脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）的技術特點傳統開腹行脾切除，切口大，暴露充分，操作者可用手直接接觸切除物，對脾周韌帶離斷容易，控制出血方便，但明顯存在創傷大，恢復慢等弱點。而腔鏡下游離和切除脾臟與開腹手術有明顯區別，其技術特點是：一是操作者要有豐富的腔鏡操作技能，只有具有豐富腔鏡操作技能，才能改變以前的固定思維，建立新的腔鏡位置感、空間感，才能掌握腔鏡下脾切的技巧。二是控制出血，是確保手術成敗的關鍵。對正常大小的脾臟，超聲刀遊離脾周韌帶十分容易，且遊離脾周韌帶後脾臟懸吊，用直線閉合器直接離斷脾蒂，簡單而安全。但對脾門血管迂曲，脾血管粗，脾蒂厚短的患者，易逐步分離脾門血管，遊離脾門血管使用鉗夾夾子時得分類選擇。脾門血管疏鬆，且能完全遊離出血管者，則用組織閉合夾兩端夾閉後剪斷；若血管迂曲用超聲刀或電極鈎遊離、貫通血管困難者，不能強行遊離，易導致血管（特別是靜脈血管）撕裂而大出血，可運用長度1.2cm的鈦夾兩端階梯式鉗夾，邊鉗夾、邊剪斷，這樣才能保證脾門血管不因過度分離而出現難以控制的出血。在牽拉胃時用腔鏡無損傷腸鉗鉗夾後牽拉，保證胃不因鉗夾而受損出血。運用腔鏡胃腸扇葉鉗撥、抬、壓脾臟，可使脾周充分暴露而不致脾臟出血。三是處理脾蒂儘量靠近脾臟，避免因直線切割閉合器離斷脾蒂時損傷胰尾而至胰瘻發生。