脱水藥

脱水藥又稱滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)是指具有高滲透壓，能使組織脱水小分子非電解質化合物。包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。它們的藥物作用完全決定於溶液中藥物分子本身所發揮的滲透壓作用 ^[1]  。

1.易經腎小球濾過；

2.不易被腎小管再吸收；

3.在體內不被代謝；

4.不易從血管透入組織液中。

根據上述特性，這類藥物在大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產生脱水利尿作用 ^[2]  。

腎臟近曲小管內的尿液與血漿等滲。應用脱水藥後由於近曲小管內尿液的滲透壓高，可阻止水的重吸收，因此水和鈉進入亨勒氏髓襻，再進入遠曲小管。遠曲小管內的鈉、鉀進行部分交換，於是尿量、鈉和鉀排出增多，但排鈉不夠多，不足以消除水腫，因此為消除水腫時已由更好的利尿藥所替代。

脱水藥增加血漿滲透壓，通過血腦屏障可以控制腦脊液的壓力和容量，達到消除腦水腫、減低顱內壓的目的，常用於治療不同病因引起的腦水腫，也可作為顱內腫瘤的姑息治療或青光眼術前降眼壓。

【藥理作用】本品靜注後，容易從毛細血管滲入組織，能迅速地提高血液滲透壓，組織間液(水分)立即向血液內轉移，使組織脱水，腦脊液壓力下降，緩解症狀。當以原形經腎排出時，腎小球濾過後，腎小管不再重吸收，尿中形成高滲而排出大量水。而且尚有擴張腎血管，增加腎血流量，提高腎小球濾過率等，故有較強的利尿作用外，尚可減輕腎缺氧、缺血，防治腎功能衰竭。

【適應症】

（1）組織脱水藥。用於治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝。

（2）降低眼內壓。可有效降低眼內壓，應用於其他降眼內壓藥無效時或眼內手術前準備。

（3）滲透性利尿藥。用於鑑別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應用於預防各種原因引起的急性腎小管壞死。

（4）作為輔助性利尿措施治療腎病綜合徵、肝硬化腹水，尤其是當伴有低蛋白血癥時。

（5）對某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進上述物質的排泄，並防止腎毒性。

（6）作為沖洗劑，應用於經尿道內作前列腺切除術。

（7）術前腸道準備。

【不良反應】

（1）水和電解質紊亂最為常見。①快速大量靜注甘露醇可引起體內甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時），導致心力衰竭（尤其有心功能損害時），稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥；②不適當的過度利尿導致血容量減少，加重少尿；③大量細胞內液轉移至細胞外可致組織脱水，並可引起中樞神經系統症狀。

（2）寒戰、發熱。

（3）排尿困難。

（4）血栓性靜脈炎。

（5）甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。

（6）過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克。

（7）頭暈、視力模糊。

（8）高滲引起口渴。

（9）滲透性腎病(或稱甘露醇腎病〉，主要見於大劑量快速靜脈滴注時。其機理尚未完全闡明，可能與甘露醇引起腎小管液滲透壓上升過高，導致腎小管上皮細胞損傷。病理表現為腎小管上皮細胞腫脹，空泡形成。臨牀上出現尿量減少，甚至急性腎功能衰竭。滲透性腎病常見於老年腎血流量減少及低鈉、脱水患者。

【禁忌症】

①已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反應者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負擔；②嚴重失水者；③顱內活動性出血者，因擴容加重出血，但顱內手術時除外；④急性肺水腫，或嚴重肺瘀血。

【注意事項】

（1）除作腸道準備用，均應靜脈內給藥。

（2）甘露醇遇冷易結晶，故應用前應仔細檢查，如有結晶，可置熱水中或用力振盪待結晶完全溶解後再使用。當甘露醇濃度高於15%時，應使用有過濾器的輸液器。

（3）根據病情選擇合適的濃度，避免不必要地使用高濃度和大劑量。

（4）使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脱水和電解質紊亂的發生機會。

（5）用於治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應合用碳酸氫鈉以鹼化尿液。

（6）下列情況慎用：①明顯心肺功能損害者，因本藥所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；②高鉀血癥或低鈉血癥；③低血容量，應用後可因利尿而加重病情，或使原來低血容量情況被暫時性擴容所掩蓋；④嚴重腎功能衰竭而排泄減少使本藥在體內積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負荷，誘發或加重心力衰竭；⑤對甘露醇不能耐受者。

（7）給大劑量甘露醇不出現利尿反應，可使血漿滲透濃度顯著升高，故應警惕血高滲發生。

（8）隨訪檢查：①血壓；②腎功能；③血電解質濃度，尤其是Na+和K+；④尿量。

（9）甘露醇能透過胎盤屏障。孕婦慎用。

【老年患者用藥】

老年人應用本藥較易出現腎損害，且隨年齡增長，發生腎損害的機會增多。適當控制用量。

【藥物相互作用】

（1）可增加洋地黃毒性作用，與低鉀血癥有關。

（2）增加利尿藥及碳酸酐酶抑制劑的利尿和降眼內壓作用，與這些藥物合併時應調整劑量。

（3）若藥物過量，應儘早洗胃，給予支持，對症處理，並密切隨防血壓、電解質和腎功能。

【適應症狀】

1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病（腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應用其他利尿藥效果不佳時，應用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。

2.高血壓在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發性高血壓的首選藥物，但當噻嗪類藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時，本類藥物尤為適用。

3.預防急性腎功能衰竭用於各種原因導致腎臟血流灌注不足，例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環功能不全等，及時應用可減少急性腎小管壞死的機會。

4.高鉀血癥及高鈣血癥。

5.稀釋性低鈉血癥尤其是當血鈉濃度低於120mmol/L時。

6.抗利尿激素分泌過多症(SIADH)。

7.急性藥物毒物中毒如巴比妥類藥物中毒等。

【禁用慎用】

1.交叉過敏。對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者，對本藥可能亦過敏。

2.本藥可通過胎盤屏障，孕婦尤其是妊娠前3個月應儘量避免應用。對妊娠高血壓綜合徵無預防作用。動物實驗表明本品可致胎盤腎盂積水，流產和胎仔死亡率升高。

3.本藥可經乳汁分泌，哺乳期婦女應慎用。

4.本藥在新生兒的半衰期明顯延長，故新生兒用藥間隔應延長。

5.老年人應用本藥時發生低血壓、電解質紊亂，血栓形成和腎功能損害的機會增多。

6.下列情況慎用；①無尿或嚴重腎功能損害者，後者因需加大劑量，故用藥間隔時間應延長，以免出現耳毒性等副作用；②糖尿病；③高尿酸血癥或有痛風病史者；④嚴重肝功能損害者，因水電解質紊亂可誘發肝昏迷；⑤急性心肌梗塞，過度利尿可促發休克；⑥胰腺炎或有此病史者；⑦有低鉀血癥傾向者，尤其是應用洋地黃類藥物或有室性心律失常者；⑧紅斑狼瘡，本藥可加重病情或誘發活動；⑨前列腺肥大。低血鉀症,超量服用洋地黃，肝昏迷患者禁用，晚期肝硬化慎用。高劑量對高血尿酸者的眼毒性極大。

本品能透過胎盤、增加胎兒尿液的形成，增加母親、胎兒血清和羊水內的酸濃度。因此，對孕婦，只有在心衰的情況下，才有必要服用本品。

【相互作用】

1.腎上腺糖、鹽皮質激素，促腎上腺皮質激素及雌激素能降低本藥的利尿作用，並增加電解質紊亂尤其是低鉀血癥的發生機會。

2.非甾體類消炎鎮痛藥能降低本藥的利尿作用，腎損害機會也增加，與前者抑制前列腺素合成、減少腎血流量有關。

3.與擬交感神經藥物及抗驚厥藥物合用，利尿作用減弱。

4.與氯貝丁酯(安妥明)合用，兩藥的作用均增強，並可出現肌肉痠痛、強直。

5.與多巴胺合用，利尿作用加強。

6.飲酒及含酒精製劑和可引起血壓下降的藥物能增強本藥的利尿和降壓作用；與巴比妥類藥物、麻醉藥合用，易引起體位性低血壓。

7.本藥可使尿酸排泄減少，血尿酸升高，故與治療痛風的藥物合用時，後者的劑量應作適當調整。

8.降低降血糖藥的療效。

9.降低抗凝藥物和抗纖溶藥物的作用，主要是利尿後血容量下降，致血中凝血因子濃度升高，以及利尿使肝血液供應改善、肝臟合成凝血因子增多有關。

10.本藥加強非去極化肌松藥的作用，與血鉀下降有關。

11.與兩性黴素、頭孢黴素、氨基糖苷類等抗生素合用，腎毒性和耳毒性增加，尤其是原有腎損害時。

12.與抗組胺藥物合用時耳毒性增加，易出現耳鳴、頭暈、眩暈。

13.與鋰合用腎毒性明顯增加，應儘量避免。

14.服用水合氯醛後靜注本藥可致出汗、面色潮紅和血壓升高，此與甲狀腺素由結合狀態轉為遊離狀態增多，導致分解代謝加強有關。

15.與碳酸鈉合用發生低氯性鹼中毒機會增加。

噻嗪類藥物和髓袢利尿藥合併使用常導致腎功能嚴重惡化。

本品使氨基糖甙類的清除率下降約35%，這會增加眼的毒性和永久性耳聾的危險性。

本品與頭孢菌素類藥物合用會增強腎毒性。

本品與甘露醇合併用，會導致腎衰竭，也會加強箭毒的作用。本品能抑制腎小管對鋰離子的分泌，可能引起鋰中毒。

本品和螺內酯或ACE抑制劑卡託普利合併使用會導致急性腎中毒和嚴重的低血鈉。

【注意事項】

1.可能出現輕微噁心、腹瀉、藥疹、瘙癢、視力模糊等副作用，有時可發生起立性眩暈、乏力、疲倦、肌肉痙攣、口渴，少數病例有白細胞減少，個別病例出現血小板減少、多形性紅斑、直立性低血壓。長期應用可致胃及十二指腸潰瘍。

2.由於能減少尿酸排出，故多次應用後能產生尿酸過多症，個別病人長期應用可產生急性痛風。痛風病患者慎用。

3.糖尿病患者應用後可使血糖增高；糖尿病患者慎用。儘管其升血糖遠較噻嗪類利尿藥弱，但與降血糖藥合併應用時，仍有使血糖增高的可能。

4.由於利尿作用迅速、強大，因此要注意掌握開始劑量，防止過度利尿，引起脱水和電解質不平衡。

5.肝炎病人服用後，因電解質（特別是K+）過度丟失易產生肝昏迷。嚴重肝功能不全患者慎用。

6.長期大量用藥時應注意檢查血中電解質濃度。頑固性水腫患者特別容易出現低鉀症狀，在同時使用洋地黃或排鉀的甾體激素時，更應注意補充鉀鹽。

7.在脱水的同時，可出現可逆性血尿素氮水平的升高，如果肌酐水平不顯著升高和腎功能無損害時，可繼續使用本品。嚴重腎功能不全患者慎用。

8.使用第一個月，要定期檢查血清電解質、二氧化碳和血中尿素氮水平。與其他利尿藥一樣，當治療進展中的腎臟疾患而有血清尿素氮值增加和少尿現象發生時，應立即停止用藥。

9.能增強降壓藥的作用，故合併用藥時，降壓藥的用量應適當減少。

10.因結構上是與氯噻嗪結構相似的磺胺型化合物，能降低動脈對升壓胺（如去甲腎上腺素）的反應，並能增加筒箭毒鹼的肌鬆弛及麻痹作用，故手術前一週應停用。

11.低鉀血癥、超量服用洋地黃、肝昏迷患者禁用。晚期肝硬化患者慎用。

12.大劑量靜注過快時，可出現聽力減退或暫時性耳聾。不宜與氨基糖昔類抗生素配伍應用，因更易引起聽力減退。

13.孕婦禁用。小兒慎用。

【特點】

作為新一代高效髓袢利尿劑,與其他利尿劑相比,托拉塞米注射液具有以下優點:

（1）起效迅速:靜脈用藥10分鐘即可起效,達峯時間為1~2小時。

（2）作用持久:體內半衰期為3.8小時,作用持續時間長達5~8小時。

（3）量效關係穩定:在相當大的劑量範圍內可保持良好的量效關係。

（4）適應證廣泛:適用於治療發生於多種組織多種原因所致的中重度水腫、急慢性心力衰竭,防治急慢性腎衰,治療肝硬化腹水、腦水腫以及急性毒物和(或)藥物中毒,以及搶救原發性高血壓危象和多器官功能衰竭等急重症。

（5）療效好:可充分改善患者的臨牀預後,降低疾病複發率,提高患者生活質量,縮短住院時間,減少醫療費用。

（6）安全性和耐受性好:通過肝腎雙通道代謝,80%經肝臟代謝,20%以原形經腎臟排泄,有效減輕了腎臟負擔和藥物蓄積。其獨特的醛固酮拮抗作用,使K+等電解質排泄量明顯減少,臨牀上對Mg2+、尿酸、糖和脂類無明顯影響。長期應用不易產生利尿抵抗,患者耐受性好。

【不良反應】

常見不良反應有頭痛、眩暈、疲乏、食慾減退、肌肉痙攣、噁心嘔吐、高血糖、高尿酸血癥、便秘和腹瀉；長期大量使用可能發生水和電解質平衡失調。治療初期和年齡較大的患者常發生多尿，個別患者由於血液濃縮而引起低血壓、精神紊亂、血栓性併發症及心或腦缺血引起心律紊亂、心絞痛、急性心肌梗塞或昏厥等，低血鉀可發生在低鉀飲食、嘔吐、腹瀉、過多使用瀉藥和肝功能異常的患者。個別患者可出現皮膚過敏，偶見瘙癢、皮疹、光敏反應，罕見口乾、肢體感覺異常、視覺障礙。

【禁忌症】

腎功能衰竭無尿患者，肝昏迷前期或肝昏迷患者，對本品及磺酰脲類過敏患者，低血壓、低血容量、低鉀或低鈉血癥患者，嚴重排尿困難（如前列腺肥大）患者禁用本品 ^[3]  。