胰酶分泌或排出量降低

胰酶分泌或排出量降低的病因

(一)發病原因慢性胰腺炎的發病原因受多種因素影響，常見的原因是酒精過量和膽系疾病(主要是膽石)，綜合近10年的資料，歐美國家患酒精性胰腺炎比較多，佔41%～78%，膽石性僅0%～8%，特發性佔9%～45%。日本各家報道酒精性佔71%，膽石性8%～11.3%，特發性27%，與歐美相似。國內慢性胰腺炎大宗報道較少，多數報道認為膽石性約佔30%～50%，酒精性較少，部分原因不明。

國人酒精性胰腺炎發病率低的原因可能是：①統計資料不全，應有全國性的統一診斷標準的大宗病例統計結果，方可得出結論;②國人生活習慣與西方、日本不同，西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料，長期大量飲用，而中國人則喜好高度酒，飲用量亦少。

導致慢性胰腺炎其他的原因尚有：創傷與手術，代謝障礙，營養障礙，遺傳因素，內分泌異常等，擬分述為下。

1.膽系疾病主要為膽管結石，可由結石嵌頓或遊走時造成Oddi括約肌炎症水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯，胰管內壓增高，造成小胰管與腺泡破裂，胰液深入胰腺間質，胰蛋白酶激活後導致一系列胰酶的連鎖反應及自身消化。反覆的梗阻及胰液分泌增加，導致胰腺反覆的炎症，最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨牀上行膽石症手術時，術者常可捫及腫大、變硬、質地不均的胰頭慢性炎症表現，乃典型的膽源性胰腺炎。

此外，膽管蛔蟲，Oddi括約肌水腫、痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，從而導致慢性胰腺炎。

2.酗酒酒精緻慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常認為：①酒精刺激胃酸分泌增多，激發十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同時酒精刺激十二指腸黏膜，造成Oddi括約肌痙攣，導致胰管內壓增高;②酒精緻胰液中蛋白質和碳酸氫鹽濃度增加，胰液中蛋白質與鈣結合形成一種穩定的沉積物，附着於小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狹窄和梗阻，進而造成腺泡上皮的萎縮和壞死，間質的炎症及纖維化形成;③酒精直接造成腺泡細胞漿的退行性變，線粒體腫脹，脂質堆積，胰管上皮細胞損傷等。

3.外傷與手術外傷與手術是急性胰腺炎的常見原因，只有在創傷嚴重或損傷主胰管後方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術造成胰腺組織廣泛挫傷後可導致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃後壁穿透性潰瘍，亦可導致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。

4.代謝障礙高脂血症病人中，慢性胰腺炎發生率相對較高，多認為與高脂血症時胰毛細血管內有較高濃度的乳糜微粒及遊離脂肪酸，造成栓塞並損傷毛細血管內膜所致。亦可能由於高脂血症時，血液黏滯度增高，微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大，血液淤滯，血栓形成導致胰腺組織缺血，形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕藥、長期應用雌激素及維生素A等均可引起高脂血症。

5.營養障礙低蛋白飲食可導致慢性胰腺炎，多見於東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發現高脂攝入與胰腺炎發病間存在相關性，動物實驗亦證明，高脂攝入使胰腺敏感而易發生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關。

6.遺傳因素遺傳性胰腺炎(hereditarypancreatitis)較少見，屬染色體顯性遺傳。膽道先天畸形如胰管分離症、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發生，多因胰液引流不暢所致。

7.內分泌異常甲狀旁腺功能亢進時可出現高鈣血癥，約7%～19%伴有慢性胰腺炎發生。高鈣血癥時，胰液內含鈣量增高，易在酸性胰液中沉澱而形成胰結石;高鈣尚可激活胰酶，促使胰腺炎發生。

腎上腺皮質功能亢進時，皮質素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。

(二)發病機制因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑，但不平整，呈木或石樣硬度。體積縮小，切面呈白色。主胰管狹窄，遠端擴張。重者可波及第1、2級分支。其末端常形成囊狀。管內有白色或無色液體，多數無細菌生長。常可見蛋白沉澱為結石的前身。頭頸部可見大小不等的囊腫，與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器，有時可與周圍組織形成竇道。胰周圍硬化可影響鄰近組織，如膽總管狹窄，胃、十二指腸動脈狹窄，門脈受壓或血栓形成可引起門脈高壓。

顯微鏡檢查可見腺細胞變性壞死、葉間小管擴張、纖維組織增生、炎性細胞浸潤及組織硬化。血管變化不大，胰島受累最晚，約27%的病例腺細胞雖已嚴重受累甚至消失，但胰島尚清楚可見。

其病理生理改變表現為胰腺腺泡細胞大量分泌蛋白質，而胰管細胞分泌的液體及碳酸氫鹽並不增加。推測由於胰腺腺泡細胞分泌的胰石蛋白(Lithostathine)與GP2(一種可形成管型的蛋白)的濃度下降，且易在胰管中沉澱，這與慢性胰腺炎的形成密切相關。

胰外組織變化，常有膽道系統病變、消化性潰瘍病。胰靜脈血栓形成、門脈高壓亦不少見。少數病人有腹水形成及心包積液。脂肪壞死型者可出現皮下組織壞死，形成皮下結節。

心包積液 膽石症 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 消化性潰瘍 小兒急性胰腺炎 急性出血壞死型胰腺炎 血栓形成 急性膽源性胰腺炎 膽源性急性胰腺炎 胰腺分裂 膽源性慢性胰腺炎 腹水 高鈣血癥 高脂血症 靜脈血栓形成 老年人急性胰腺炎 妊娠合併急性胰腺炎 小兒慢性胰腺炎 胰腺假囊腫 水腫 腫脹

不典型增生 持續性疼痛 鈍痛 噁心 乏力 放射性疼痛 腹水 腹痛 腹瀉 腹脹 鈣化 黃疸 結節 靜脈血栓 酒精性胃黏膜損傷 潰瘍 慢性腹痛 門脈高壓 囊腫 皮下脂肪壞死 上消化道出血 食慾下降 糖尿 體重減輕 無力 消化不良 消化性潰瘍 消瘦 血糖升高 胰島細胞破壞 胰酶分泌或排出量降低 胰腺功能不足 胰腺外分泌功能不良 胰腺纖維化 營養不良

糞便白細胞 糞便紅細胞 血清鹼性磷酸酶 直接膽紅素 總膽紅素（TBIL,STB） 血清鹼性磷酸酶（ALP） 胰腺外分泌功能試驗 胰腺特異性抗原（PaA） 十二指腸鋇餐造影 胰腺疾病超聲診斷 胰腺的CT檢查 糞便顯微鏡檢查 白細胞計數（WBC）

胰酶分泌或排出量降低的檢查診斷

臨牀表現輕重不等。可無明顯臨牀症狀，亦可以有明顯的多種臨牀表現。

1.腹痛多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數月或數年發作一次，為持續性疼痛。多位於中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與炎症部位一致。根據實驗，用電刺激胰頭部，疼痛發生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數向下胸部、腎區及睾丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。疼痛為持續性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發症狀，疼痛嚴重時伴噁心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點。患者喜蜷曲卧位、坐位或前傾位，平卧位或直立時腹痛加重。

2.腹瀉輕症病人無腹瀉症狀，但重症病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現症狀。表現為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應。由於脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由於大量脂肪和蛋白質丟失，病人出現消瘦、無力和營養不良等表現。

3.其他一些消化不良症狀如腹脹、食慾下降、噁心、乏力、消瘦等症狀常見於胰腺功能受損嚴重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病症狀。此外，合併膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數患者可出現胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現上消化道出血。其原因為：胰腺纖維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合併消化性潰瘍的概率較高。持續酗酒者可出現酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發生多發性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現，可在皮下形成硬性結節。

診斷慢性胰腺炎臨牀表現多變且無特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對反覆發作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者，有反覆發作性或持續性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應懷疑本病。臨牀診斷主要根據病史、體格檢查並輔以必要的X線、超聲或其他影像學檢查、上消化道內鏡及有關實驗室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標準(日本胰腺病學會，1995)如下：

1.慢性胰腺炎確診標準

(1)腹部B超胰腺組織內有胰石存在。

(2)CT胰腺內鈣化，證實有胰石。

(3)ERCP：胰腺組織內胰管及其分支不規則擴張並且分佈不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

(5)組織學檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規則的纖維化，但小葉間纖維化並非慢性胰腺炎所特有。

(6)導管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

2.高度疑診慢性胰腺炎標準

(1)腹部B超胰腺實質回聲不均，胰管不規則擴張或胰腺輪廓不規整。

(2)CT胰腺輪廓不規整。

(3)ERC：僅有主胰管不規則擴張，胰管內充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。

(5)非插管試驗：苯甲酸-酰胺-對氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗和糞糜蛋白酶試驗在不同時間檢查均異常。

(6)組織學檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項異常：外分泌組織減少、郎漢斯細胞團分離或假性囊腫形成。

在診斷中不應考慮屬哪種臨牀類型，並儘量應用可行的檢查方法明確其發病原因。很多情況下，只能暫時懷疑為慢性胰腺炎，再通過長期的治療和隨訪觀察來明確診斷。

慢性胰腺炎主要表現為慢性腹痛及胰腺內、外分泌功能不全，它與胰腺癌的發生有關。還可引發其他一系列併發症，最常見的併發症是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機械性梗阻，較少見的併發症有脾靜脈血栓形成並門脈高壓、假性動脈瘤的形成(尤其是脾動脈)及胰源性胸、腹水。

胰酶分泌或排出量降低易混淆的症狀

胰腺功能不足：診斷PEI的方法包括:檢測糞內脂肪、糞彈力蛋白酶、糞糜蛋白酶等,胰泌素-膽囊收縮素試驗和混合甘油三酯呼吸試驗。其中,修正的碳(13C)甘油三酯呼吸試驗與胰泌素-膽囊收縮素試驗之間存在非常好的相關性,其敏感性與特異性分別可達100%和92%。

胰腺外分泌功能不良：胰腺外分泌功能不全是指由於各種原因引起的人體自身的胰酶分泌不足、胰酶分泌不同步等，而導致的患者出現營養消化吸收不良症狀。

胰島細胞破壞：糖尿病(diabetesmellitus)是由於胰島素缺乏或(和)胰島素的生物效應降低而引起的代謝障礙，為以持續的血糖升高和出現糖尿為主徵的常見病，發病率為1%～2%。日常所稱糖尿病乃指原發性糖尿病，按其病因、發病機制、病變、臨牀表現及預後的不同可分為胰鳥素依賴型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)與非胰島素依賴型糖尿病(Ⅱ型糖尿病)。

胰島素依賴型糖尿病可以發生在任何年齡，但通常是發生在兒童或青少年，它佔所有糖尿病百分之五以下，但其對生活的影響卻遠比常見的非胰島素依賴型糖尿病要大。胰島素依賴型糖尿病的確切病因並不是非常清楚，比較確定的是體內的免疫系統出了問題，對抗自己身體的組織。身體免疫系統製造了某些物質對抗胰臟分泌胰島素的貝他細胞，這些細胞破壞後，就無法分泌胰島素了。

臨牀表現輕重不等。可無明顯臨牀症狀，亦可以有明顯的多種臨牀表現。

1.腹痛多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數月或數年發作一次，為持續性疼痛。多位於中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與炎症部位一致。根據實驗，用電刺激胰頭部，疼痛發生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數向下胸部、腎區及睾丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。疼痛為持續性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發症狀，疼痛嚴重時伴噁心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點。患者喜蜷曲卧位、坐位或前傾位，平卧位或直立時腹痛加重。

2.腹瀉輕症病人無腹瀉症狀，但重症病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現症狀。表現為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應。由於脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由於大量脂肪和蛋白質丟失，病人出現消瘦、無力和營養不良等表現。

3.其他一些消化不良症狀如腹脹、食慾下降、噁心、乏力、消瘦等症狀常見於胰腺功能受損嚴重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病症狀。此外，合併膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數患者可出現胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現上消化道出血。其原因為：胰腺纖維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合併消化性潰瘍的概率較高。持續酗酒者可出現酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發生多發性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現，可在皮下形成硬性結節。

診斷慢性胰腺炎臨牀表現多變且無特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對反覆發作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者，有反覆發作性或持續性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應懷疑本病。臨牀診斷主要根據病史、體格檢查並輔以必要的X線、超聲或其他影像學檢查、上消化道內鏡及有關實驗室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標準(日本胰腺病學會，1995)如下：

1.慢性胰腺炎確診標準

(1)腹部B超胰腺組織內有胰石存在。

(2)CT胰腺內鈣化，證實有胰石。

(3)ERCP：胰腺組織內胰管及其分支不規則擴張並且分佈不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

(5)組織學檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規則的纖維化，但小葉間纖維化並非慢性胰腺炎所特有。

(6)導管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

2.高度疑診慢性胰腺炎標準

(1)腹部B超胰腺實質回聲不均，胰管不規則擴張或胰腺輪廓不規整。

(2)CT胰腺輪廓不規整。

(3)ERC：僅有主胰管不規則擴張，胰管內充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。

(5)非插管試驗：苯甲酸-酰胺-對氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗和糞糜蛋白酶試驗在不同時間檢查均異常。

(6)組織學檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項異常：外分泌組織減少、郎漢斯細胞團分離或假性囊腫形成。

在診斷中不應考慮屬哪種臨牀類型，並儘量應用可行的檢查方法明確其發病原因。很多情況下，只能暫時懷疑為慢性胰腺炎，再通過長期的治療和隨訪觀察來明確診斷。

慢性胰腺炎主要表現為慢性腹痛及胰腺內、外分泌功能不全，它與胰腺癌的發生有關。還可引發其他一系列併發症，最常見的併發症是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機械性梗阻，較少見的併發症有脾靜脈血栓形成並門脈高壓、假性動脈瘤的形成(尤其是脾動脈)及胰源性胸、腹水。

胰酶分泌或排出量降低的症狀

1.積極防治相關疾病。膽系疾病是老年人的常見病、多發病，積極防治膽系疾病是預防老年人慢性胰腺炎的重要措施。此外，與本病發病有關的疾病，如甲狀旁腺功能亢進、高脂血症等也必須積極防治。

2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年人慢性胰腺炎患者中，有相當一部分有急性胰腺炎病史，推測本病的發病可能與急性胰腺炎未徹底治癒有關。故此，患有急性胰腺炎者必須積極治療，徹底治癒，以免留下後患。

3.不酗酒、少飲酒。長期酗酒之人易引起慢性酒精中毒，酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發病原因之一，故從青年開始就應養成不酗酒或只是少量飲酒的良好習慣。如果患有慢性胰腺炎者，為防止病情發展，必須徹底戒酒。

4.飲食有度。慎飲食，防止暴飲暴食，對預防本病非常重要。同時，老年人飲食宜清淡，少食辛辣肥甘、醇酒厚味，以防腸胃積熱引起本病。

5.怡情節志、心情舒暢。老年人宜避免憂思鬱怒等不良的精神刺激，心情愉快，則氣機調暢，氣血流通，可防本病。