胚胎植入

1999年l月～2008年7月我院收治胚胎植入患者25例，年齡25～41歲，平均35歲;其中初產婦5例，經產婦20例。25例均為多次妊娠，22例有人工流產史，最多2例人工流產5次;有剖宮產史3例，孕中期引產史5例。25例患者中，23例為部分性植入胎盤，2例為完全性植入胎盤。發現胎盤植入時孕周<37周4例，37～40周8例，>40周13例。合併前置胎盤10例，疤痕子宮3例。

25例患者中5例因前置胎盤導致胎盤早剝出現產前出血 ^[1]  ，其餘產前、整個孕期及分娩期均無症狀，直至胎兒娩出30分鐘後，胎盤不能自行剝離或部分剝離，行人工剝離時發現胎盤與子宮壁間部分或全部無分界面。

彩超示胎盤後間隙消失.胎盤中血流豐富，呈旋渦狀且累及子宮肌層，部分區域的肌層缺失。

剖宮產分娩22例，陰道分娩3例。產後出血<500 ml者18例，500～1 000 ml者4例，>1 000 ml者3例，輸血400～2 200 ml。

22例剖宮產產婦，除2例因完全性植入胎盤行子宮次全切術，餘均行胎盤植入處局部挖除縫合;3例陰道分娩，對殘留部分予中西醫結合治療，採用甲氨蝶呤(MTX)同時予宮縮劑及抗生素，中藥應用生化湯(當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、炮姜、甘草、益母草、牛膝、三菱、莪術)。動態監測體温，定期複查血常規、肝腎功能、血β?HCG、子宮B超、胸片等，全部病例於產後2周內自動排出殘留胎盤。

25例術後標本均送病理檢查證實為植入性胎盤，住院7～14 d，均痊癒出院。新生兒均存活，其中重度窒息1例。出生體重<4 000 g 17例，>4 000 g 8例。

胚胎絨毛植入是因為子宮蜕膜發育不良，為了獲取血供，胎盤絨毛組織從底蜕膜發育不全處深入子宮肌層，甚至達漿膜層，由於蜕膜發育不良，往往合併前置胎盤。凡是能損傷子宮蜕膜組織或造成其發育不良的因素均可導致胎盤的植入，可能的原因：①子宮內膜損傷：多次妊娠分娩、多次人工流產、藥物流產、過度刮宮以及宮內膜的炎症均可損傷子宮內膜的基底層，當再次妊娠時附着在此處的絨毛為了獲取營養就會深入到子宮肌層造成胎盤植入;②手術損傷：剖宮產、子宮肌瘤剔除術可造成子宮肌層瘢痕形成，此處底蜕膜發育不良，若胎盤附着在瘢痕處則也可以造成胎盤植入;③胎盤附着部位異常：胎盤附着在子宮角部或子宮下段，由於此處的肌層較薄，絨毛也容易侵入肌層而植入。本組25例患者中22例均有人工流產史，最多達5次;本組中有10例合併前置胎盤，3例有剖宮產史。

由於胚胎植入發病率低，在妊娠期很難做到早期診斷，產後不能剝離胎盤，影響子宮收縮造成出血量多，產後出血發生率高，對胎盤植入進行早期診斷是改善預後的關鍵。對有前置胎盤、剖宮產史及其他子宮手術史的高風險產婦進行篩查，檢測血清CK、AFP、遊離胎兒DNA等指標可提示有胎盤植入，雖然是無創的，但缺乏特異性;MRI不僅能鑑定胎盤植入的類型，還可預測近期出血，產前診斷胎盤植入準確性高，但價格昂貴，在臨牀上較難推廣;彩超對胎盤植入的診斷有一定的使用價值，孕期彩超檢查可以提示胎盤後間隙消失，胎盤內有多個大小不等、形態不規則的液性暗區，血流豐富，呈旋渦狀且累及子宮肌層造成胎盤後方子宮肌層部分區域的肌層缺失，甚至完全中斷[4]。本組有2例孕期雖無陰道流血，但檢查時發現為中央性前置胎盤，胎盤內有多個血竇，血流豐富，產前高度懷疑胎盤植入，產時胎盤與子宮壁粘連，剝離困難，大量出血，子宮切除後送病理檢查證實為胎盤植入。另外，在產時若胎盤剝離困難徒手剝離時，感覺找不到疏鬆剝離面，胎盤像樹枝樣深入子宮肌層，也應高度懷疑有胎盤植入可能[5]。通過對25例胎盤植入的病例分析我們體會：對於有剖宮產史、多次人工流產史以及有多次孕產史的孕產婦應引起高度的重視。儘可能在孕中、晚期進行1次彩超檢查，瞭解胎盤的位置、與子宮肌壁間的關係、胎盤的血流，可望能儘早地作出診斷。

以往認為，植入胎盤的處理原則是子宮切除,若為完全性植入胎盤且植入程度達深肌層或穿透漿膜面伴活動性出血，則應果斷行子宮次全切除術。但子宮切除術，使年輕的產婦失去了生育能力，對心理及生理上造成很大創傷[5]。本組病例中經保守治療而保留子宮有23例(92.0%)，説明保守治療的可行性。對於部分性植入胎盤，植入程度僅達淺肌層，且植入面積不大者儘可能保守治療而保留子宮。如經陰道分娩，出血不多，產後可予中西醫結合治療;剖宮產術者，術中可行鈍或鋭性剝離胎盤，剝離面用腸線8字或連續鎖邊縫合止血。若剝離面滲血洶湧，一時難以縫扎，可用熱鹽水巾局部壓迫，並讓助手壓迫雙側子宮動脈，可適當減慢出血速度及出血量，利於縫扎止血，再者可結紮雙側髂內動脈。本組中有4例產時大出血，用此法得以最終保留子宮。保留子宮有益於婦女身心健康，因此對那些有生育要求的患者在植人性胎盤的出血能有效控制的前提下儘可能採取腸線縫合，胎盤植入部分的子宮壁菱形切除以及應用化療藥物等保守療法。

胚胎植入易併發產後出血、感染，甚至因產後出血造成產婦死亡，積極尋找植入性胎盤的危險因素並加以預防，對預防產後出血有重要意義。①加強計劃生育宣教，少生優生，適齡生育，防止多孕、多產及多次宮腔操作，減少子宮內膜損傷。②掌握剖宮產指徵，降低剖宮產率，採用陪伴式分娩法，減輕孕婦在分娩過程中的精神壓力和疼痛。③提高技術水平，避免醫源性子宮內膜損傷，預防生殖器感染。④避免粗暴子宮內操作，積極治療妊娠合併症。