胎兒宮內窘迫

凡影響胎兒和母體間氣體交換引起胎兒低氧血癥的因素都可引起胎兒窘迫，常見原因如下：

母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯症狀，但對胎兒則會有影響。導致胎兒缺氧的母體因素有：

（1）微小動脈供血不足：如高血壓、慢性腎炎和妊高徵等。

（2）紅細胞攜氧量不足：如重度貧血、心臟病、心力衰竭和肺心病等。

（3）急性失血：如產前出血性疾病和創傷等。

（1）胎兒先天性心臟畸形使胎兒心臟向絨毛內毛細血管搏出量減少。

（2）胎兒血液系統疾病如先天性血紅蛋白病、母兒血型不合等降低胎兒血紅蛋白的攜氧能力。

（1）臍帶發育異常或病變；臍帶過長、過短，臍帶纏繞、打結及扭曲，臍帶血腫及阻塞，臍帶脱垂等。

（2）胎盤異常：胎盤位置異常如前置胎盤，胎盤形狀異常如帆狀胎盤、輪狀胎盤、過期妊娠胎盤發育障礙（過小或過大）等，胎盤病理改變如胎盤血管硬化、變性、壞死等，胎盤感染。

產程中許多因素如急產或子宮不協調性收縮等，催產素使用不當引起過強宮縮；產程延長，特別是第二產程延長；子宮過度膨脹，如羊水過多和多胎妊娠；胎膜早破臍帶可能受壓等；母親感染、飢餓、脱水等。

（1）胎心變化是胎兒窘迫首先出現的症狀。胎心音首先變快，但有力而規則，繼而變慢，弱而不規則。因此，在發現胎心變快時就應提高警惕。當子宮收縮時，由於子宮－胎盤血循環暫時受到干擾使胎心變慢，但在子宮收縮停止後，很快即恢復正常。因此，應以兩次子宮收縮之間的胎心為準。胎心音每分鐘在160次以上或120次以下均屬不正常。低於100次表示嚴重缺氧。有條件者，應行胎心監護。

（2）羊水胎糞污染胎兒在缺氧情況下，引起迷走神經興奮，使腸蠕動增加及肛門括約肌鬆弛而致胎糞排出。此時羊水呈草綠色。頭先露時有診斷意義；臀先露時，胎兒腹部受壓可將胎糞擠出，故臀先露時羊水中出現胎糞不一定就是胎兒窘迫的徵象。

（3）胎動異常胎動異常活躍是胎兒缺氧時一種掙扎現象，隨缺氧加重胎動可減少，甚至停止。

多發生在妊娠末期，往往延續至臨產並加重。其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致臨牀上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外，隨着胎兒慢性缺氧時間延長而發生胎兒宮內發育遲緩。

主要發生於分娩期，多因臍帶因素（如脱垂、繞頸打結等）、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓休克等而引起。臨牀表現在胎心率改變、羊水胎糞污染、胎動過頻、胎動消失及酸中毒。

1.胎心變化：胎心音每分鐘在160次以上或120次以下均屬不正常；

2.羊水性狀監測：胎糞污染：羊水呈草綠色；

3.胎動異常活躍；

4.胎兒頭皮血氣分析；

5.胎兒脈搏血氧飽和度測定。

主要是對症治療和病因治療，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理，並選擇適當的時機與方式終止妊娠。

（1）給氧對於各種原因、各種程度的胎兒宮內缺氧，都應給孕婦補充氧氣，使母體血氧含量增加，並通過胎盤血流將氧帶給胎兒，打斷胎兒缺氧過程，改善胎兒生長髮育環境，延長胎兒在母體生長的時間，以保證胎兒順利發育成熟。

（2）產婦體位改變是簡便易行的改善胎兒循環的方法，由仰卧位變為側卧位，可糾正仰卧位性低血壓綜合症、解除對臍帶的壓迫、減少子宮收縮的頻度、降低子宮內壓，改善子宮胎盤的血液循環，增加對胎兒的供氧。

（3）緩解過強的子宮收縮抑制過強的子宮收縮可使胎盤血流量增加，改善胎兒的缺氧狀態。常用的宮縮抑制劑為硫酸鎂及β-腎上腺素能受體興奮劑等。

（4）氨茶鹼在吸氧同時給氨茶鹼可改善胎盤的血流，減輕胎兒缺氧的程度。氨茶鹼還可抑制宮縮，減少宮縮導致的血流減少。

（5）糾正酸中毒臨產後產婦體力消耗大，加上進食少，尤其是產程進展不順利者，易出現代謝性酸中毒，另外，胎兒缺氧也可因無氧代謝造成酸中毒。治療可給產婦靜脈滴注5%碳酸氫鈉。

（6）產科處理①距離足月妊娠越遠胎兒娩出後生存可能性越小，則可將情況向家屬説明，儘量保守治療以期延長孕週數，確實胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發育必然受到影響，所以預後較差；②胎兒宮內窘迫如果病因無法去除，應在短時間內結束分娩，若短時間內經陰道分娩困難，可考慮剖宮產，讓胎兒脱離宮內缺氧環境，出生後在給予治療。

無論是剖宮產還是陰道助產，術前均應做好新生兒窒息搶救的準備工作。

（1）術前準備對已確診胎兒宮內窘迫行剖腹產手術的病人，應積極做好術前準備。除準備好必備的器械藥品外，應通知醫師做好相應的搶救準備。檢查吸痰器、氧氣管是否通暢，準備新生兒專用插管、新生兒給面罩、呼吸氣囊、臍帶穿刺針等。搶救藥品包括：腎上腺素、鹽酸納洛酮、碳酸氫鈉、維生素K等。

（2）清理呼吸道胎兒頭娩出後，立即用擠壓法清除鼻咽部黏液及羊水，斷臍後將胎兒仰卧放於搶救台上，繼續用吸痰管吸出呼吸道的羊水和黏液，若為重度窒息或羊水中混有胎便、黏稠者，可急行氣管插管，直視下清理呼吸道。

（3）建立呼吸在呼吸道通暢的基礎上進行人工呼吸，同時吸入氧氣。在緊急情況下，可採用口對口人工呼吸。重度窒息者，經氣管內插管吸淨羊水、黏液後，加壓給氧。

（4）恢復循環新生兒若娩出後無心跳或心跳微弱，應立即行胸外心臟按壓，按壓胸骨中部，90次/分，每按壓3次，停頓一次，讓新生兒通氣1次，按壓時動作輕柔，防止胎兒肋骨骨折。

（5）緩解酸中毒新生兒有嚴重代謝性酸中毒的情況下，在氣管插管的同時，行臍靜脈注射，用5%碳酸氫鈉10毫升經臍靜脈緩緩注入，可以緩解胎兒代謝性酸中毒，促使胎兒呼吸恢復，必要時可用納洛酮。

（6）保温胎兒娩出後，迅速擦乾胎兒身上的羊水，減少體表散熱，注意保温，室温控制在300～32℃。

胎動是表明胎兒存活的良好標誌也是對宮內缺氧最為敏感的指標，胎動計數是妊娠期監測胎兒宮內狀況的一種簡便方法，可長期使用。一般準媽媽20周左右能感到胎動，28周後應學會自數胎動：如胎兒連續運動完後算1次胎動間隔再動又算1次，以此類推。孕婦每天早中晚各取左側靜卧一小時，由孕婦憑主觀感覺分別記錄這三小時的胎動次數，將早中晚三次胎動數相加乘4，則作為12小時胎動數，胎動計數12小時≥30次為正常，若12小時<10次為異常，逐日記錄胎動計數，若發現胎動與往日比較過頻或過少都可能提示胎兒有宮內缺氧，應及時到醫院檢查。

丈夫可在醫生指導下學會用聽診器直接聽取胎心率，正常胎心率應是120～160次/分，胎動時胎心率應增快>10次/分或胎心率不規則，若胎心率減慢少於或多於這個數則提示胎兒缺氧，應及時到醫院就診。

及時發現可能引起胎兒宮內缺氧的各種母源性因素並得到及時的診治，醫生還可通過胎兒心電圖檢查胎心率，電子監護B超生物物理評分多普勒超聲臍血流檢查等及時發現胎心率異常變化，及時採取應變措施。