胎兒宮內發育遲緩

1.1一般體質

情況包括妊娠時身高、體重和年齡，對胎兒出生的體重均有不同程度的影響。20歲前和35歲後妊娠出生新生兒體重較輕。子宮發育異常如雙角子宮、縱隔子宮等，直接影響胎兒生長，其IUGR發生率約佔1%-3%。

1.2營養狀況

孕婦是胎兒營養物質的基本來源，孕婦營養不良，尤其是蛋白質和能量供應不足即會影響胎兒的生長髮育。另外，人體必需的微量元素與氨基酸、蛋白質等結合可形成具有高度生化效應和特殊生理功能的酶和激素，微量元素和維生素的缺乏可影響胎兒的生長髮育。如孕婦缺鋅可影響核酸和蛋白質的合成，胎盤絨毛總面積縮小，影響胎兒發育，可導致IUGR和胎兒畸形。Aubard等報道由於酶的缺陷或維生素B6、B12或葉酸供應不足可造成高高半胱氨酸血癥，影響胎兒胎盤發育，可引發流產、妊高徵、IUGR、畸胎和胎盤早剝等產科併發症。

1.3不良生活習慣如吸煙、酗酒和吸毒等。

煙草中的有害物質，如焦油、尼古丁酸、一氧化碳、氰氫酸等可使胎盤血管形成減少，內皮受損，絨毛基質的膠原含量增高，合體細胞滋養層和細胞滋養層下的基底膜增寬。同時尼古丁和一氧化碳也可刺激神經末梢釋放兒茶酚胺，促進子宮肌和血管收縮導致子宮缺血。另外，一氧化碳和血紅蛋白結合阻礙氧的輸送，造成組織缺氧。因此，無論母體主動或被動吸煙，對胎兒的生長髮育均有很大影響。臨牀調研表明，吸煙孕婦新生兒體重比對照組平均降低96g。被動吸煙者IUGR發生率為18.09%，比對照組高3倍。酒精及其代謝產物可影響胰腺功能，妨礙脂肪和脂溶性維生素A、D、E、K的吸收，從而誘發均稱型IUGR。吸毒孕婦50%出生低體重兒，其中40%為IUGR，其餘為早產所致。

1.4妊娠合併症和併發症

如心肺疾病、妊高徵、慢性高血壓、慢性腎炎、嚴重貧血、糖尿病以及慢性消耗性疾病等。其中有些疾病可造成循環障礙和低氧血癥，有些可引起血管變性、血管收縮、血漿容量減少或胎盤循環障礙，均可使胎兒營養物質供給不足或缺血、缺氧而引發IUGR。

2.1胎兒生長調節因素異常

促使胎兒生長髮育最重要的因素是營養物質的獲得和利用，這一過程需要通過胰島素等多種激素和細胞因子的調控才能實現。臨牀檢測結果表明，IUGR胎兒臍血中，生長激素和胰島素明顯下降。動物實驗提示當胰島分泌降低時，胎兔體重和骨骼長度減少7%-13%。低胰島素血癥可影響胎兒對葡萄糖的利用，抑制胎兒的生長髮育，如低胰島素和生長激素不足並存，則可使基礎代謝率降低，明顯影響胎兒生長，導致IUGR。另外，胰島素還能促使胎盤絨毛攝取氨基酸合成蛋白質，促進胎盤中胰島素樣生長因子(IGF)的合成。IGF在一定程度上也受生長激素的調控，IUGR患者母體胎盤生長激素水平下降可導致IGF-Ⅰ水平降低。IGF-Ⅰ具有同化作用和細胞增殖作用，能促使營養物質通過胎盤抵達胎兒，並促進胎盤和胎兒生長。IGF-Ⅱ是影響胎盤發育的重要因子，IGF-Ⅱ降低可導致胎盤對營養物質的轉運障礙引起IUGR。瘦素(leptin)是肥胖基因ob的編碼產物，具有調節胎兒生長髮育、胎兒胎盤血管生成、血細胞生成以及胎兒胎盤單位激素合成的作用。臨牀研究發現胎盤源性瘦素水平和新生兒體重呈正相關，如胎盤合成瘦素不足可能引起IUGR。通過實驗性IUGR孕羊證明胎仔催乳素及其受體水平下降和胎盤、胎肝及胎腎重量的降低呈正相關關係，説明催乳素合成和分泌的減少限制了胎兒重要器官的生長和發育。

2.2染色體異常

胎兒生長髮育的全過程受基因控制，胎兒出生體重的差異，40%來自遺傳因素，特別是母親遺傳和環境因素的影響較大。大約17%的IUGR胎兒有染色體異常。如Turner綜合徵、性染色體異常、染色體不平衡等，尤其是13、18、21三體者，IUGR出現的時間往往較早。認為X染色體短臂終端的SHOX基因可能和患兒宮內生長有關。外周血和臍血姐妹染色單體互換頻率測定發現IUGR患者明顯高於正常孕婦和新生兒，説明孕期不良外界環境的影響也可能是IUGR的病因。它可以使早期胚胎或胎兒的DNA受到損傷，降低或限制胎兒的生長能力導致IUGR。

2.3胎兒感染

如風疹、鉅細胞、單純皰疹、弓形蟲、支原體、衣原體、微小病毒、瘧疾、梅毒等。這些病原體可通過血流引發胎盤絨毛膜炎、絨毛間隙炎，致使絨毛髮育障礙和間質血管形成受損，導致母胎間交換面積減少，胎盤絨毛功能減退，從而發生IUGR。

2.4其他如雙胎、胎次等對胎兒體重也有一定影響。

雙胎IUGR發生率明顯升高，主要是早產和低體重兒增多，其中助孕技術受孕的雙胎IUGR發生率明顯高於自然妊娠者。

在IUGR的諸多病因中，子宮胎盤血流量減少具有重要作用。應用胎盤閃爍技術測定顯示，IUGR孕婦子宮胎盤血流量較正常孕婦下降至少50%以上。多數均稱或不均稱型IUGR胎兒臍靜脈血pH和PO₂低於正常對照組。病理檢查發現68.42%IUGR胎盤具有明顯的病理變化，主要是絨毛炎和絨毛髮育遲緩等。

3.1胎盤微絨毛交換面積減小

胎盤體視學觀測結果顯示，IUGR組胎盤重量、容積、絨毛表面積和絨毛毛細血管表面積明顯縮小，而且微絨毛表面積密度及其間腔表面積密度亦小於對照組。覆蓋於合體滋養細胞表面的微絨毛是轉運酶和受體活性的部位，在胎兒營養和母胎免疫方面均起着重要作用。微絨毛不僅可增加滋養細胞和母體的接觸面積，而其超微結構也可促進絨毛間隙的微胞飲作用。因此，IUGR胎盤滋養層表面交換面積減少，限制了營養物質的攝取和轉運，是造成IUGR胎盤功能減退的形態學基礎。

3.2子宮胎盤牀血管異常

胎盤牀血管的病理研究表明，正常情況下滋養細胞在12周前侵入蜕膜段螺旋小動脈壁，破壞其平滑肌纖維和彈力纖維，使其末端進行性擴張，並對內源性血管緊張素Ⅱ不起反應，以增加胎盤的血流量。在孕1620周時還應進行第二次逆流遷移，破壞淺肌層螺旋血管的肌纖維和彈力纖維，而IUGR胎盤牀血管沒有完成，或出現病理改變，如急性粥樣硬化，使血管壁增厚，內膜增生，管腔狹窄，嚴重影響子宮胎盤的血流量，其發生機制可能和IUGR免疫失調有關。亦有研究表明，IUGR胎盤血管生成異常和血管內皮生長因子，胎盤生長因子等有序表達失衡有關，使得胎盤滋養細胞和絨毛血管內皮受損，以至影響滋養層來源的NO合成減少。

3.3其他胎盤因素

如胎盤絨毛轉運氨基酸功能降低，致使胎兒必需氨基酸和支鏈氨基酸，包括纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸等顯著降低，影響胎兒蛋白質的合成。另外，胎盤異常，如胎盤多處梗死、多葉胎盤、輪廓胎盤、胎盤局部早剝、胎盤血管瘤等，也不同程度的影響子宮胎盤血液循環，降低胎兒血供，引發IUGR。

1．是否偏食辛辣或生冷，有無七情內鬱或暴怒過極等。

2．動態測量宮底高度，為了解胎兒宮內發育的重要方法，能較準確地發現胎兒發育情況。

3．注意孕婦體重的增加，正常情況下孕末期體重每週增加0.5kg，若體重不增加或反而減輕，應注意有無胎兒宮內生長遲緩的可能。

1．B超：如在36周前，胎頭雙徑每2周增長≤2毫米，則為宮內發育遲緩。

2．胎兒成熟度的檢查：如超過36周，可經腹壁抽取羊水化驗，測定L/S值、肌酐值、膽紅素含量、橘黃色細胞計數等。

3．診斷胎盤功能不良的檢查：可通過尿雌三醇測定、催產素激惹試驗和羊膜腔鏡檢查，以協助診斷胎盤功能不良。

一般治療：給予高蛋白、高維生素飲食，左側卧位，吸氧每日兩次，每次30min。4週一個療程。

病因治療：積極治療原發病和妊娠合併症。

增加胎兒營養：給予靜滴複方氨基酸、高糖、能量合劑增加胎兒營養和熱量；靜滴複方丹蔘、低分子右旋糖酐以改善微循環和血液粘稠度，提高子宮胎盤灌流量。