胃腸道異物

吞入的異物種類繁多，不勝枚舉，最常見者當為別針、縫針、髮夾、錢幣、紐扣、圓釘、螺絲釘、小玩具、義齒等。一般地説，凡能通過食管、賁門的異物大都也可以通過整個胃腸道但據統計約有5%的異物會在胃腸道的某個部分被嵌住，特別是幽門、十二指腸及迴腸末端等處。凡異物是長形、尖頭或鋭利者，腸道的某處有炎症或狹窄等變異者異物即易在該處被嵌住。

一患者不慎將金屬湯勺吞入胃內的患者，因未能及時就診並取出湯勺，導致腹膜炎出現才到醫院就診，照片發現異物在右上腹幽門部位。手術探查發現，金屬湯匙將幽門前壁割裂開一個近3cm創口而引起腹膜炎。

食管異物可引起吞嚥疼痛或困難嘔吐。胃內異物多無明顯症狀，或有上腹不適、食慾不振或可引起幽門梗阻、產生痙攣性疼痛、嘔吐。穿孔後則有腹膜炎徵象，有持續性腹痛、腹脹、壓痛、肌緊張、反跳痛等表現異物長期嵌頓在某部可引起潰瘍出血，尖形異物則可直接刺破黏膜引起明顯出血病人便血或嘔血。文獻報道十二指腸異物穿入腎盂形成十二指腸腎盂瘻，病人高熱寒戰。

腹部體徵：小的異物局部無體徵，大的異物(如湯匙、牙刷)在腹部觸診時可觸到異物，局部有壓痛。胃腸穿孔時可有腹膜刺激徵。

併發症：

部分消化道異物引起常見的併發症有：①異物不排；②消化道梗阻；③胃腸穿孔；④膿腫形成；⑤內瘻或外瘻；⑥消化道出血。

文獻報道2例十二指腸腎盂瘻形成1例為嬰兒，未問出吞服異物的歷史，病兒高熱寒戰，按上呼吸道感染治療不見效果，尿檢查發現異常進一步腎盂造影確定診斷此例內瘻的形成是由於吞服髮夾的結果引起併發症的原因有：①由於異物外形不整或太長不能通過胃腸道的彎曲部，尤其是十二指腸第2、3段彎曲部，極易引起穿孔。②異物太大不能通過幽門而形成梗阻。③尖鋭異物易於穿破腸壁而引起穿孔，以雞骨牙籤等尖形異物引起穿孔的危險性最大。消化道異物引起穿孔者據Val selivanoV統計，約佔7%，而引起消化道出血者約佔1%。

多數病例可以單純根據病史獲得診斷，孩子的家長常能訴説孩子口裏含弄的某物突然失蹤；較大的兒童還能清楚地説出口中含着某物，因某種情況而使他把異物吞入胃中。吞入的異物如不發生阻塞或穿破等併發症，常無明確的體徵可以作為診斷的依據而最後的診斷常需通過X線檢查方能確定包括異物的大小形態、所在的部位、有無自行通過的可能及可能被嵌住的部位等。

1.X線腹部平片 純金屬異物經X線檢查，可得到肯定性診斷。

2.鋇餐造影 非金屬異物透過吞鋇造影很有幫助如有出血或穿孔，則禁行鋇餐檢查。

消化道異物的治療，近年來由於纖維內鏡的應用有了很大的進展。食管與胃內異物皆可通過內窺鏡取出。只有少數有合併症的病人非要手術取出。

1.內鏡取異物

(1)取出時機：誤入胃內的異物80%～90%可以自然排出，但兒童自然排出率僅為60%～80%。因此對尖形異物(如雞骨、牙籤)或有毒異物(如含鉛等物品)為防止黏膜損傷或中毒需要積極處理。其他胃內異物(除尖形、有毒、過大、過長者外)允許觀察一段時間，待其自然排出文獻報道，異物自然排出時間平均為5.1天。

Spitz認為：食管異物12h內，胃十二指腸異物10～12天內未能排出者，需積極應用內鏡取出。對於估計排出有困難的異物以儘早用內鏡取出為宜。

(2)內鏡的選擇：食管異物應選用食管鏡或前斜式胃鏡十二指腸降段的異物以採用十二指腸鏡為宜。胃內異物則各類胃鏡均可使用，以前斜式取出為宜。

雙孔手術胃鏡分別有孔鏡3.7mm和2.8mm的兩個活檢孔道，可同時插入兩種手術器械操作較為方便兒童胃內異物應選用細口徑的如GIF-P 2型胃鏡。

(3)鉗取器械的選擇：

①長條形棒狀物：如鋼筆、竹筷、體温表、硅橡膠管、牙刷、鑰匙等此類異物以圈套器套取最為適宜。對外徑較細，表現光滑的棒狀物則用三爪鉗、鼠嘴鉗、鱷嘴鉗、V字鉗扁平鉗等取物器較為適宜

②球狀物體：如果核等，異物鉗取困難，套取時容易滑脱用籃形取石器械或網型取物器較為適宜。

③扁平形異物：如硬幣小刀等。此類異物大多能用異物取出鉗或活檢鉗取出。較小的鐵質異物可經內鏡插入專用的磁鐵棒吸住後隨鏡一起退出

④胃內縫線殘留：可用活檢鉗咬斷後鉗取或用專用手術剪剪斷縫線，再用抓取鉗取出線頭亦可用拆線器直接取出。

取異物的器械確定後，應在術前先做模擬試驗，驗證能否有效地抓取異物，並要考慮到操作時胃液的潤滑作用。

(4)操作的注意事項：①術前先用X線檢查：確定異物的性質、大小和部位②平卧時胃內異物多位於胃底及胃體上部黏液內，影響操作。術中儘量吸盡胃液便於取異物③長棒形異物抓取近端套取或鉗取玻璃物時避免用力過大。④對尖鋭有刺異物，在鉗取時使其尖端朝下避免退鏡時損傷黏膜。⑤喉咽與口咽有一定角度，取長棒形異物時助手幫助固定於後仰位，使喉咽與口咽成一直線，便於異物取出。

2.手術取異物 對於較大、較長、較尖以及數量過多的異物，有時需要手術。

(1)手術指徵：①經保守或內鏡取異物失敗，自覺症狀嚴重，排出有困難者。②有腹膜炎體徵者③X線表現異物嵌插在某一部位，經過1周無移動有刺破重要臟器危險者。④合併有消化道出血或梗阻者。⑤異物形成內瘻或膿腫者。

(2)注意事項：手術取異物應注意：①術前作腹部透視或拍片，明確異物的位置。②術前插入胃管抽盡胃內容③切口根據異物位置而定，無論是在胃內或腸內的異物，均以直接切開胃腸壁將異物取出為佳。④如果異物進入十二指腸，伴有嵌頓，最好將異物推入胃內，然後在胃壁切小口取出。⑤數量多的異物要注意將異物全部取盡，有條件最好在術中做X光檢查。⑥合併有出血、穿孔及腹膜炎等併發病者，除取異物外，要對其併發症進行相應治療。