肩關節結核

原發於骨骺幹骺端，發生骨質溶解壞死，形成乾酪樣物質，伴有結核性肉芽組織。乾酪樣物質溶解液化成結核膿汁，出現骨質破壞性空洞，膿汁進入關節腔，出現滑膜改變，發生全關節結核。

發展緩慢，可數月或數年後出現骨破壞，發病之初，滑膜結核性炎症，充血、增生、肥厚、結核肉芽結節，產生漿液性滲出，關節積液，纖維素沉着成為纖維素塊，結核性膿汁形成，侵犯關節邊緣骨質，骨質破壞，導致全關節結核。關節積膿可穿破關節，形成結核竇道或瘻管，進而繼發性感染。

肩關節結核如無合併症通常全身症狀較輕，僅有肩部不適、乏力、不願活動，同時結核中毒症狀亦不甚明顯。隨着病變的進展局部症狀漸次明顯，主要表現在疼痛、功能障礙、肌萎縮及膿腫、瘻管等方面。

是出現最早的症狀，開始僅表現為勞累及活動時的痠痛，休息則消失。單純型骨結核的痛點常侷限在骨病灶處，而滑膜型結核和全關節結核則為關節周圍彌散性疼痛，往往沒有侷限性痛點。單純骨結核初時疼痛多在肩關節前內側或關節周圍，以後漸漸固定在結節間溝、肱骨大結節及肱骨上幹骺端。疼痛反覆發作並伴明顯侷限性叩壓痛，有時疼痛可沿臂叢神經向肘部、手和肩胛部及腋部放散。肩關節結核通常疼痛不甚嚴重，但當膿腫、瘻管形成，有急性感染時，可出現劇烈疼痛、高熱、局部紅腫等症狀。

患肢無力是早期功能障礙的主要表現之一。這種患肢無力是反射性的，因為當肌肉收縮引起關節活動時，對病變關節產生壓力引起疼痛，使肌肉反射性地放棄用力，造成患肢無力的感覺。隨病變進展出現關節外展、外旋障礙，如梳頭及背部瘙癢等的不便，以後逐漸出現後伸及前屈受限，穿衣、脱衣不便。隨着病變進一步進展疼痛增強，肌肉反應性痙攣使關節處於強迫體位，如上臂緊貼胸壁，手不能上舉摸貼面部。

肩關節外形上最早的改變即是肩部肌肉的萎縮，首先三角肌的中央束萎縮特別明顯。開始肌肉萎縮時是廢用性的（關節因疼痛不敢活動所致），以後病變向關節周圍波及，則進而成為病理性改變，肌纖維變性萎縮，肌萎縮由三角肌開始逐漸波及關節周圍諸肌，如肩胛肌等。

肩關節結核晚期病變由關節蔓延至關節周圍軟組織，關節周圍腫脹並形成膿腫和瘻管，局部皮膚變得蒼白髮亮並伴有明顯的靜脈曲張。因此有人也把肩關節結核稱為“白腫”。肩關節結核膿腫常出現在三角肌止點處和肱二頭肌間溝水平，有時膿液還可沿肩胛下肌擴散達腋窩後壁，少數情況下膿腫還可向岡上、下窩及肘部流注。膿腫和瘻管初始多為單發，隨着病程延長和混合感染時急性炎症的擴散，才在肩關節周圍形成多個瘻管。隨着瘻管的形成膿性分泌物排出，全部炎症體徵逐漸減輕消退，病變逐漸靜止。

X線表現：單純型滑膜結核X線無典型徵象，僅表現為彌散性骨質疏鬆及關節囊腫脹。單純型骨結核可見肩胛盂、肱骨頭、大結節等骨質破壞。中心型呈多囊性改變，並可有死骨形成，邊緣型則以溶骨性破壞及骨質缺損為主，病程較長時骨質破壞區邊緣可有輕度骨密度增高改變。關節間隙之改變在病變早期可見增寬，因關節內積液所致，以後隨着病變進展關節軟骨破壞間隙逐漸變窄，最後關節間隙消失，關節發生纖維性或骨性強直。肱骨頭破壞嚴重甚至消失，有時還可發生肱骨頭向下脱位或半脱位。

肩關節結核早期因全身及局部症狀輕微隱匿，X線檢查無典型徵象顯示，因而診斷較困難。臨牀上常把單關節慢性疼痛、病程長、病變進展慢、X線顯示單純性骨破壞視為早期肩關節結核的一個特點，可疑者可行CT或MRI檢查，通過骨關節、滑膜及關節周圍軟組織影像變化可對早期結核病變及膿腫的診斷有所幫助。確診仍需通過關節穿刺結核分枝桿菌培養和活檢證實。晚期出現膿腫或瘻管診斷多無困難。

好發於50歲以上患者。常有扭傷史，女性較多見，疼痛與關節活動障礙逐漸加重。X線顯示骨質疏鬆而無骨質破壞。局部封閉及主動漸進性功能鍛鍊可增加關節功能，減輕關節的疼痛。

女性多於男性，一般不單獨侵犯一側肩關節，常對稱性累及全身多個關節，常從手（足）指（趾）間關節開始。除關節有病理性改變外還可涉及心、肺、脾臟及血管、淋巴、漿膜等臟器。類風濕因子（RF）可為陽性。

發病急驟，常同時有其他化膿性感染病灶存在，全身中毒症狀和局部炎症明顯，高熱、疼痛、白細胞顯著增高，迅速形成膿腫並破潰形成瘻管。膿及血細菌培養多有細菌生長。

多見於脊髓空洞疾患，關節腫脹明顯，X線顯示骨質破壞嚴重但疼痛及關節功能障礙卻不明顯，神經系統檢查常可發現感覺異常、痛温覺消失。

由於肩部肌肉豐富，血運好，多數患者經過較長時間的保守治療可獲得治癒，特別是對於兒童和單純滑膜結核應考慮採取保守治療。①規則抗結核藥物化療；②關節制動以利關節修復，一般可用三角巾做前臂懸吊制動，或將患肢用外展支架或胸肱石膏將患肩關節固定在外展30°～60°、前屈20°～30°，肘關節屈曲呈90°，前臂中立位；③關節穿刺抽液時應於肩關節前方、喙突下方進針，局部注射異煙肼100～200毫克和鏈黴素1.0克。對於保守治療效果不好者可考慮手術治療。

對於保守治療無效的單純滑膜結核、單純型骨結核、全關節結核應積極考慮手術治療。肩關節結核手術通常有以下四種：①適合於單純滑膜結核的滑膜切除術。②適用於單純性骨結核和早期全關節結核的病灶清除術。③晚期全關節結核則應行病灶清除加關節融合術。④肱骨頭切除術適用於晚期全關節結核肱骨頭破壞嚴重、患者年齡較大併為非體力勞動者。

肩關節單純滑膜結核的臨牀經過和結局通常較單純骨結核好。單純滑膜結核的滑膜呈充血和膜樣結核肉芽增生、滲出，較少形成較大膿腫和破潰形成瘻管。經治療大部分關節的形態與功能可恢復，在某些情況下少數病例也可轉變為全關節結核。而單純骨結核病理變化則較嚴重，此病大多從肱骨頭開始，病變為高破壞性肉芽性骨瘍，在局部骨質呈進行性破壞和大量肉芽生成，骨質破壞缺損，軟骨被侵襲剝脱，病變迅速波及整個關節，關節內充滿增生的結核性肉芽組織、滲出物、乾酪壞死物及膿液等。關節外局部軟組織腫脹、膿腫破潰形成瘻管。也有一部分病例因肩關節周圍肌肉豐富，局部血運好，病變容易吸收，臨牀滲出及腫脹不明顯，而以關節周圍肌肉萎縮為其主要表現，臨牀稱之為“乾性骨瘍”。肩關節結核因關節周圍肌肉長期廢用而多萎縮，少數患者久之可致肱骨頭半脱位和脱位。兒童則可因肱骨上端骨骺破壞而影響肱骨生長髮育，造成日後上肢短縮。