肩鎖關節

肩鎖關節是一個微動關節，骨性結構由鎖骨遠端、肩峯內側面及喙突三部分組成。鎖骨(clavicle)呈“～”形彎曲，位於胸廓的前上方。內側2/3凸向前，呈三稜形，外側1/3凸向後，呈扁平形。 ^[1] 

Bachoura等研究發現，鎖骨圍繞2條反曲線構建，使鎖骨能夠抵抗壓力。第一條曲線為內側前凸，直徑為鎖骨長度的一半以上。第二條曲線向後凸，半徑剛剛超過內側曲線的一半，平均36 mm∶66 mm。男性的兩個半徑較大，左側的內側半徑較大，這解釋了為什麼左側鎖骨通常比右側長。肩峯是肩胛岡向外側延伸的扁平突起，與鎖骨外側端相連接。喙突為肩胛骨上緣外側向前的指狀突起。肩鎖關節關節面大多由外上向內下傾斜，呈10°～55°。關節兩端由纖維軟骨盤及透明軟骨包圍，軟骨盤形狀為圓形，厚度很薄。關節面最初覆蓋透明軟骨，後來成為成年早期的纖維軟骨。關節內存在關節內纖維軟骨膜，尺寸和形狀各異，直到成年中期。肩鎖關節軟骨盤為半月板同系物，有學者已經證明，隨着年齡的增長，這種半月板同系物經歷快速退化，直到它在40年後不再起作用，它在聯合中的實際功能是微不足道的。 ^[1] 

一個健康的肩鎖關節在負荷下可以在前、後、上方向上進行6.00 mm的平移。肩鎖關節周圍韌帶，包括關節內韌帶和關節外韌帶。關節內韌帶即肩鎖韌帶，關節外韌帶包括喙鎖韌帶和喙肩韌帶。肩鎖關節的穩定性主要依賴靜態穩定結構以及動力穩定結構，靜態穩定結構主要是喙鎖韌帶(包括錐狀韌帶和斜方韌帶)、關節囊及喙肩韌帶、肩鎖韌帶；動力穩定結構主要是三角肌及斜方肌的腱性附着部分。 ^[1] 

1、肩鎖韌帶

成人肩鎖關節前後徑平均為19.00 mm，上下徑為9.00 mm。肩鎖韌帶連接肩峯與鎖骨，肩鎖韌帶可分為上、下、前、後關節囊韌帶，Salter等研究發現，其中肩鎖韌帶上束比下束更結實，肩鎖韌帶厚度為2.00～5.50 mm，可以限制肩鎖關節水平方向的運動。 ^[1] 

2、喙鎖韌帶

喙鎖韌帶是連接鎖骨與喙突的韌帶複合體，包括後內側部分的錐狀韌帶和前外側的斜方韌帶，兩條韌帶呈V型結構，起着懸吊肩鎖關節的作用。何鴻陶和陳雲豐指出，錐狀韌帶呈錐形從喙突基底內側螺旋上升到鎖骨外1/3的中下方，防止肩鎖關節向上、向前或螺旋移位；斜方韌帶從喙突基底前外側伸展到鎖骨的外下方，防止肩鎖關節向後、旋轉移動。錐狀韌帶由喙突到鎖骨呈垂直位置，而斜方韌帶呈橫向位置，兩條韌帶構成垂直關係，它們之間的間隙由滑囊填充。 ^[1] 

3、喙肩韌帶

喙肩韌帶連接喙突與肩峯，起自喙突外側緣，止於肩峯的前內側部，與關節囊纖維緊密相貼在一起。其形狀可分為四邊形、Y形和V形。 ^[1] 

肩鎖關節位於肩胛骨肩峯端和鎖骨遠端的微動關節。由關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等維持關節的穩定性。前後方向的穩定性通過肩鎖韌帶維持，垂直方向的穩定性由喙鎖韌帶提供。在肩關節外展90°時，肩鎖關節所受的應力為人體質量的2倍，因此當肩鎖關節脱位時，會嚴重影響了整個上肢的功能。

肩鎖關節脱位的最主要原因是直接暴力，肩關節處於內收位直接着地，暴力將肩峯向下向內推擠，如果沒有發生鎖骨遠端骨折，那麼首先肩鎖關節囊會損傷破裂，然後力量傳導至喙鎖韌帶，發生喙鎖韌帶損傷或斷裂。如果暴力足夠強大，延鎖骨繼續傳導，三角肌和斜方肌在鎖骨的抵止點將會撕脱，造成鎖骨的完全脱位。因而整個上肢失去鎖骨與肩胛骨的懸吊，造成上肢下垂。

凡是存在肩部外傷的患者，都應該考慮肩鎖關節脱位。急性肩鎖關節脱位時會發現患肢內收，並用健側肢體托住患側肘部以減輕肩部疼痛。觸診發現肩鎖關節區域存在局部疼痛、腫脹，嚴重者可以觸及脱位的鎖骨遠端。

X線檢查是對肩鎖關節脱位進行診斷和分類的首選方式。Zanca位檢查(X線機球管向頭側傾斜15°)可以準確地顯露肩鎖關節。鑑別Ⅱ型損傷和Ⅲ型損傷可以採用應力位X線片，患側腕部懸吊10磅的重物，拍攝雙側肩鎖關節的X線片。當然，MRI檢查可以更加直觀地發現肩鎖韌帶與喙鎖韌帶是否發生斷裂。

肩鎖關節完全脱位，若外固定不能維持其對位者，多采用手術切開復位內固定。

1、克氏針鋼絲張力帶　克氏針鋼絲張力帶應用較早，操作簡單、創傷小、費用低，但易發生鬆動或斷裂，克氏針發生移位；克氏針會經過並破壞關節面，造成創傷性關節炎；限制了肩鎖關節的微動，造成肩鎖關節疼痛。Stucken等回顧了採用克氏針張力帶治療肩鎖關節脱位的療效，患者滿意率不超過50%。因此，臨牀已經很少有醫療機構採用克氏針張力帶治療肩鎖關節脱位。

2、喙鎖韌帶重建術　喙鎖韌帶是穩定肩鎖關節的最重要結構，據文獻報道的喙鎖韌帶重建術已超過60種。主要包括喙鎖間固定、韌帶移位重建、自體或異體肌腱移植重建、人工材料重建等。

1971年Cadenat首先採用轉移喙肩韌帶的方式重建喙鎖韌帶，1972年Weaver和Dunn也報告了該技術，他們通過切除鎖骨遠端以及將喙肩韌帶轉移至鎖骨遠端的方式重建喙鎖韌帶。近期Alentorn－Geli等在切取喙肩韌帶肩峯端時保留肩峯端的骨片，然後將骨片與鎖骨固定，從而使韌帶與鎖骨堅強癒合。

Thomas等將帶有喙突骨塊的聯合腱轉移至鎖骨治療肩鎖關節脱位，屬於肩鎖關節的動態固定，符合生物力學要求。但Saccomanno認為，應用該技術治療肩鎖關節脱位，後期容易導致肩鎖關節骨性關節炎，因此建議術中最好同時採用鎖骨遠端切除，避免肩鎖關節炎的發生。但是實際上，鎖骨遠端切除術主要用於治療慢性肩鎖關節炎的患者。

喙鎖間固定包括Bosworth螺釘固定、鈦纜等。Bosworth螺釘可使喙鎖韌帶無張力癒合，創傷小，相對簡單，但是不符合肩鎖關節的生物力學，易造成螺釘斷裂或鬆動，因而應用不多。

3、鈎鋼板固定　近年來在國內，鈎鋼板成為治療肩鎖關節脱位的常用方法，馮磊等採用AO鈎鋼板聯合聚酯縫線治療肩鎖關節脱位，術後患肢功能恢復良好，滿意率較高。但有許多學者指出，術後肩部疼痛和鋼板取出後脱位復發是最常見的併發症。Chen等報告術後肩部的疼痛發生率可達25.5%。其他併發症還包括肩峯撞擊、肩關節活動受限、鎖骨肩峯骨吸收和鋼板斷裂等。因而鈎鋼板的目的是臨時固定，維持復位的效果，但需要在術後6～12個月內取出，放置時間過久會導致上述相應的併發症。

4、關節鏡技術　隨着肩關節鏡技術的發展，越來越多的學者試圖採用微創的方式治療肩鎖關節脱位，並在很大程度上取得了滿意的療效。Salzmann在關節鏡下應用雙股縫合技術治療肩鎖關節脱位，隨訪發現滿意率高達98%。Pan等在肩關節鏡下采用Endobutton重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脱位，發現此方法創傷小，有利於關節囊及韌帶的修復以及瘢痕化，並允許肩鎖關節可在一定範圍內微動，符合生物力學的要求，效果滿意。潘昭勳等對比關節鏡下及切開直視下治療肩鎖關節脱位效果，發現關節鏡下手術具有創傷小、患者滿意率較高、術後恢復快等優勢，而且術後的力學強度並不亞於切開手術。總體來看，關節鏡的優點在於減少軟組織損傷和皮膚、傷口的併發症，患者可早期恢復日常生活。 ^[2]