肝段

肝段(2張)

按肝的外形簡單地將肝分為左葉、右葉、方葉和尾狀葉，不完全符合肝內管道系統的分佈規律，也遠不能滿足肝內佔位性病變定位診斷及肝外科手術治療的需要。肝內管道可分為Glisson系統（由血管周圍纖維囊即Glisson囊包繞肝門靜脈、肝動脈和肝管的肝內分支形成）和肝靜脈系統（肝左、中、右靜脈，肝右後靜脈和尾狀葉靜脈）兩部分。肝段就是依Glisson系統的分支和分佈，以及肝靜脈系統的走行而劃分的；目前國際上多采用Couinaud肝段劃分法，將肝分為左、右半肝、五葉和八段 ^[2]  ，Glisson系統位於肝段內，肝靜脈系統行於肝段之間。 ^[1] 

1、根據近代對肝內管道的研究，肝內管道可分為肝靜脈系統和格利森（Glisson）系統兩部分。後者包括門靜脈、肝動脈和肝管，三者在肝內的配布基本一致。

2、肝纖維膜的結締組織在肝門處，包繞門靜脈、肝動脈和肝管周圍，構成血管周圍纖維囊，纖維囊隨着上述三者在肝內的各級分支分佈，共同組成格利森系統。

3、國際劃分方法

通常以肝內缺少格利森系統分佈的肝裂為界線，按格利森系統各級分支的分佈區將肝分為左、右兩半肝，再進一步分為五葉，即左內葉、左外葉、右前葉、右後葉和尾狀葉。六段即左外葉上、下段，右後葉上、下段，尾狀葉左、右段。

依據研究結果提出更符合肝內門靜脈分支類型且更實用的國人門靜脈肝段劃分法。

依正中裂（沿肝中靜脈主幹；當門靜脈右支的主幹不存在時，則沿肝中靜脈的左側約1cm處）將肝分為左、右半肝。依據門靜脈右前支和右後支的分佈區域，右半肝沿一彎曲的右葉間裂分成右前上葉和右後下葉。右前上葉依經門靜脈右前支主幹的垂直段間裂將其分為腹側和背側段。再依經門靜脈右前支主幹分叉處的水平亞段間裂將右前上葉的腹側段分為上、下2個亞段。依經門靜脈右後支主幹的水平段間裂將右後下葉分為上、下兩段。依據門靜脈左支的左外上支和左支矢狀部的分佈區域，左半肝沿肝左靜脈主幹（肝左靜脈主幹存在的情況下）所在的左葉間裂分成左後上葉和左前下葉。再以門靜脈左支的矢狀部和肝圓韌帶裂所在的左段間裂將左前下葉分為內側和外側兩段。左前下葉的內側段又依門靜脈左支主幹分叉處的水平亞段間裂分為上、下2個亞段。依下腔靜脈右前緣至靜脈韌帶裂右端或肝門靜脈後緣的弧形背裂分開尾狀葉和右前上葉及左前下葉內側段。 ^[4] 

為區別採用順時針方向用阿拉伯數字1～8命名各肝段。肝尾狀葉為段1，肝左後上葉為段2。左前下葉的外側段為段3，左前下葉的內側段為段4，其上下2個亞段分別為段4a和段4b。右前上葉的腹側部為段5，其上、下2個亞段分別為段5a和段5b。右前上葉的背側部為段8。右後下葉的上、下部分別為段7和段6。 ^[4] 

規則性肝切除術是指預先切斷病肝部分的入肝血流後，按解剖上的肝段、區、半肝或肝三區的範圍切除肝組織。也稱為解剖性肝切除術。規則性肝切除，只限於右半肝切除、左半肝切除、右三區肝切除、左三區肝切除和左外區切除等五種常見手術。 ^[3] 

以段為本的肝切除的優點如下：(1)段界面中沒有大的血管和膽管，斷肝通過無血管界面可減低術中出血；(2)由於不會破壞大血管和膽管，就避免了術後殘肝有缺血或壞死，減低術後併發症；(3)術前和術中由於可決定要切除的肝段，可保證切緣足夠和保留最多的非腫瘤組織，減少術後肝功能衰竭；(4)最符合對付肝內腫瘤播散的手段，減少術後復發。原發肝腫瘤早期通常存在一個肝段內。肝內播散是由於腫瘤侵犯門靜脈分支所致。隨着突然增加的腹壓，例如咳嗽，腫瘤細胞可能會自血管壁脱落，經暫時性過流進入同肝段的相鄰門靜脈分支，逐步形成肝內廣泛播散。這種播散形式可由肝癌附近的衞星灶發展成為同肝段，同肝區的轉移灶，直到最終播散整個半肝或對側肝。由於早期衞星灶和主體腫瘤位於同一肝段，所以，以肝段為本的肝切除應是切除肝瘤的最好方法。 ^[3]