肝衰竭

根據病理組織學特徵和病情發展速度，肝衰竭被分為四類：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。具體定義見下表。

目前在我國，引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒,約佔80-85%)，其次是藥物或肝毒性物質(如酒精、化學制劑等)；而在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精則常導致慢性肝衰竭。另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生蟲感染等也可導致肝衰竭的發生。

兒童肝衰竭的病因未明多見，遺傳代謝性疾病(包括肝豆狀核變性、半乳糖血症、酪氨酸血癥、Reye綜合徵、新生兒血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等)。朱世殊等分析120例肝衰竭患兒,在嬰兒組和1歲以上組中病因不明均佔第一位，分別為40.6%和 30.7%。

造成肝衰竭的病因可以是單一因素，如感染某種肝炎病毒、酒精中毒、服用某種藥物等，也可以是多種因素共同所致，如在慢性肝炎基礎上重疊感染其他病毒、慢性酒精中毒基礎上合併病毒感染等。 ^[1-2] 

組織病理學檢查對肝衰竭的診斷、分類及預後判定具有重要價值。肝衰竭(慢性肝衰竭除外)以不同程度的肝細胞壞死、殘留肝細胞再生為主要表現，壞死的部位和範圍因病因和病程不同而不同。而慢性肝衰竭除分佈不均的肝細胞壞死外，主要為瀰漫性肝纖維化以及異常結節形成。 ^[3] 

肝衰竭的發病機制非常複雜，並且多種因素可相互影響，具體機制尚不十分清楚。目前認為造成肝衰竭的機制主要包括兩方面：一是各種因素對肝細胞的直接損傷，如藥物、病毒等對肝細胞的直接破壞作用，造成肝細胞不同程度壞死；另一種則為免疫機制，例如通過細胞因子或內毒素等介導的免疫損傷。

極度乏力、嚴重消化道症狀（腹痛、腹脹、噁心、食慾不振、嘔吐）、皮膚黏膜黃染進行性加深、尿色進行性加深、嚴重凝血功能障礙（皮膚粘膜出血、鼻出血、牙齦出血、消化道出血、尿道出血等）為主要共同臨牀特點，還可有低熱、各種併發症相應的表現等，具體臨牀表現因肝衰竭的不同分類存在一定差異。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病(表現為性格改變、行為異常、精神錯亂、意識模糊、睡眠障礙、定向力和理解力減低等)。北京佑安醫院對50例急性肝衰竭患者資料總結：高度乏力者88%，嚴重食慾不振者80%，噁心嘔吐者76%，腹脹者84%。發病者中40歲以下的青壯年佔78%。由於既往體健，對疾病的耐受性較強，所以在疾病早期仍能堅持勞動或工作。另外對疾病的認識不足，也是疾病加重和迅速惡化的原因之一。

(2)亞急性肝衰竭：起病較急，發病期限為15日～26周，除症狀體徵與急性肝衰竭相同特點外，黃疸迅速加深，由於疾病的病程延長，各種併發症的發生率增加，如：腹水、腹腔感染、肝性腦病等，患者會出現腹脹、浮腫、意識障礙。診斷上也分為腹水型或腦病型。

(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：既往有慢性肝病表現，短期內發生急性或亞急性肝功能失代償表現，臨牀症狀比急性肝炎起病要重。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償，存在凝血功能障礙，有腹水、消化道出血、肝性腦病等各種併發症表現。

葛宗成等報道肝衰竭的病死率為73.9%，其中急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭病死率分別為87.8%、69.3%、66.5%，凝血功能越差，病死率越高。

綜合上述肝衰竭的分類以及各類肝衰竭的特點，在臨牀就診時需完善以下相關檢查，另外還需結合患者具體病情行個體化檢查。

2006年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組頒佈的《肝衰竭診療指南》適用於各種病因（病毒、藥物、酒精等）引起的肝衰竭，診斷標準：

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病,黃疸可小於正常值上限10倍，短期內黃疸進行性加深；查體或超聲提示肝臟進行性縮小。

(2)亞急性肝衰竭：起病較急，發病期限為15日～26周，黃疸迅速加深，要求大於正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L。

(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發生上述急性(亞急性)肝功能失代償表現，化驗TBIL≥171umol/L，同時PTA≤40%。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：① 有腹水或其他門脈高壓表現（血象降低、消化道出血等）；②可有肝性腦病；③ 血清總膽紅素升高（可以小於正常值上限10倍），白蛋白明顯降低；④ 必須存在凝血功能障礙，PTA≤40% 。

目前肝衰竭的臨牀治療尚無特異有效的治療手段，強調綜合治療，包括內科基礎治療、人工肝支持治療和肝臟移植治療三方面。

（1）內科基礎治療原則：早期診斷、早期治療，針對不同病因採取相應的綜合治療，並積極防治各種併發症，為肝細胞的再生贏得時間。

① 一般支持治療：卧牀休息、嚴格消毒隔離、保證每日能量和液體供給、維持內環境穩定、動態監測肝功能、血生化、凝血項等變化。

② 針對病因和發病機制的治療：

a 病因治療：對於乙肝病毒標誌物陽性及HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上儘早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等，臨牀研究顯示：積極有效的抗病毒治療可抑制病毒複製，近期可遏制肝衰竭的炎症過程，遠期可抑制炎症發作，延緩肝纖維化，降低肝癌發生；但應注意後續治療中病毒變異和停藥後病情加重的可能。對於藥物或酒精所致肝衰竭，及時停用可疑藥物和嚴格戒酒。

b 激素治療：研究表明，糖皮質激素對降低急性肝衰竭（尤其是酒精性肝衰竭）病死率有顯著效果, 但糖皮質激素對HBV所致慢加急性肝衰竭患者的應用存在一定爭議。周先珊等通過對63例早期慢性重型乙型肝炎/ACLF患者的隨機分組研究發現，在抗病毒治療的基礎上應用糖皮質激素（地塞米松10mg/日×7天，後逐漸減量，總療程7周）可有效改善臨牀症狀、總膽紅素及凝血酶原活動度，同時不增加腹腔感染、消化道出血等併發症的發生率。我們前期以30例HBV-ACLF患者為治療組應用甲基強的松龍，26例對照，結果提示激素可以改善患者預後。

c 營養支持、促肝細胞再生治療：為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素El(PEG1)脂質體等藥物，但療效尚需進一步確認。在這裏需要強調的是營養支持治療，提供必需量、均衡的營養底物是肝臟再生和降低病死率的關鍵。我們近年來的研究提示：肝衰竭患者低代謝狀態不僅是機體的自我保護機制且存活的幾率大，疾病的危重期保障基本代謝需求即可，過高糖的輸入和能量過多都不利於疾病的康復。另外，任何一個疾病階段都提倡經胃腸道營養攝入，不足部分再靜脈給予。

d 腸道保護及其它：腸粘膜屏障功能與肝衰竭患者自發性腹膜炎的發生率有密切的相關性，更重要的是分泌型IgA的80%來自腸道絨毛膜上皮細胞，而機體的免疫狀態與患者的預後密切相關，因此保護腸道至關重要。我們強調經常營養就是保護腸道、營養腸道的重要措施。此外，口服腸道益生菌、乳果糖等，有利於維持腸道內環境；酌情選用抗氧化劑，如: 還原型谷胱甘肽、修復肝細胞膜的多烯磷脂酰膽鹼以及緩解膽汁淤積的腺苷蛋氨酸等藥物治療。

③ 積極防治各種併發症治療：針對各種併發症產生的誘因、發病機制及臨牀表現等特點，選擇針對性預防和治療方法。 ^[4-5] 

(2) 人工肝支持治療：包括種類很多，目前臨牀最為常用的是血漿置換，其原理是通過將肝衰竭患者血漿與新鮮血漿進行置換，達到清除有害物質，補充機體必需物質，改善內環境的作用，暫時替代衰竭肝臟部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植。人工肝治療也是內科綜合治療的一部分，選擇適宜的適應症，配合血漿置換後內環境調整藥物的應用可以提升人工肝治療的價值，也可以為國家節省血源。

（3）肝移植治療：肝移植是內科-人工肝-肝移植綜合（一體化）治療肝衰竭中不可缺少的一部分，近年來除移植手術外排異藥物的應用經驗、術後抗病毒治療和預防腫瘤再發等均有重大學術進展，但由於肝源短缺、費用昂貴等問題受到一定限制。對於各種原因所致的中、晚期肝衰竭，經積極內科和人工肝治療仍呈不可逆轉的急性肝衰竭者應及早考慮肝移植。 ^[6] 

肝衰竭的預後取決於肝細胞壞死程度和再生能力之間的“較量”，如肝細胞大量再生超過壞死，則疾病逐漸恢復，反之，則病情惡化，預後較差。但由於肝衰竭誘因、病因、臨牀類型、病程、併發症及臨牀干預措施等的多樣性及個體化差異，目前尚無統一的評估預後的指標。目前公認的凝血酶原活動度（prothrombin time activity percentage，PTA）、凝血酶原時間國際化比率、血肌酐與肝衰竭預後相關。除此以外，一些研究還認為血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、血清鈉、乳酸鹽水平、動脈血氨、磷酸鹽等與肝衰竭預後存在相關性。 ^[7] 

由於肝衰竭患者食慾減退伴隨明顯消化道症狀，吸收和消化不良較為普遍，加之肝衰竭時對糖、脂肪、蛋白質三大營養素代謝紊亂，營養不良的狀況尤為突出，通過臨牀工作中對各類肝衰竭患者的救治，我們發現合理、有效的營養支持可滿足機體能量所需、促進肝細胞再生、改善肝臟功能、提高機體免疫力和對感染和毒素抵抗力、降低併發症的發生、改善疾病預後，往往比藥更為重要。

通過對不同肝衰竭患者進行靜息能量代謝測定及飲食記錄發現：肝衰竭患者普遍存在膳食營養攝入不足和體內三大營養素代謝失衡現象，結合患者肝衰竭臨牀類型和不同併發症特點，患者的飲食應注意以下幾點：

（1）肝衰竭患者的飲食應忌堅硬、辛辣、熱燙、快餐等食物，食物應清淡、新鮮、易消化，以流質和半流質飲食為主；嚴格限制煙、酒的攝入；

（2）疾病早期以靜脈營養為主，口服為輔，恢復期則以口服營養為主，靜脈為輔，部分危重病人可實施經鼻十二指腸營養管輸注營養液，如無糖尿病，可選擇少食多餐的進食方法；

（3）靜脈營養支持治療時，營養液成分應包括葡萄糖、中長鏈脂肪乳、氨基酸以及多種維生素、電解質、微量元素等的全面補充，持續緩慢靜脈輸入為宜；

（4）保證每日1500千卡以上的總熱量攝入（視病情輕重而定），對於合併肝性腦病的患者，蛋白質的攝入量應予限制，可服用氨基酸製劑；

（5）除日間正常進食外，強調睡前加餐（200-300千卡）的必要性，研究顯示睡前加餐（50克碳水化合物為主）有助於改善機體“飢餓狀態” ，最終改善患者的機體代謝狀態；

（6）對於合併大量腹水或浮腫患者，應適當控制食鹽和水的攝入量。每日鈉鹽攝入量500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進水量限制在1000ml左右，如有嚴重低鈉血癥，要在醫生指導下調整。

（7）酸奶中含有較多乳酸菌，可抑制腸道內有害菌繁殖，並可促進鈣、磷、鐵的吸收，提倡二餐中間服用。 ^[8-9] 

肝衰竭的預防，首先強調病因的預防：

（1）對於存在慢性肝炎病毒感染的患者，應做到每年定期檢查肝功能和乙肝病毒複製狀態，發現肝功能異常，在專科醫生指導下及時採取有效治療措施。，慢性肝炎患者一旦出現黃疸就要及時住院，警惕肝衰竭；

（2）已經口服抗病毒藥物治療的患者，不可擅自停用藥物，一旦停藥會造成病毒大量複製，引起的免疫反應會出現急性肝衰竭。要定期複查肝功能、乙肝病毒定量等，瞭解是否出現病毒變異，一旦出現及時調整治療方案。停藥的標準要按照指南精神執行；

（3）對於酗酒者，戒酒是必須的，還要堅持戒酒；

（4）藥物使用應慎重，常見的藥物性肝衰竭中中藥不可忽視，摒除“中藥無害”的想法。

葛宗成等回顧性分析437例肝衰竭患者中,急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭併發症發生率不同，肝性腦病發生率分別為70.7 %、41.3%、37.3%，腹水發生率分別為51. 2%、58.6%、88%，電解質紊亂髮生率分別為65.8%、54.8%、81.5%，腦水腫發生率分別為70.7 %、35.6%、14.7%，肝腎綜合徵發生率分別為21.9%、18.3%、17.5%，自發性腹膜炎發生率分別為12.2%、22.1% 、52.7%，腦疝發生率分別為17.1%、8.6%、6.5%，上消化道出血發生率分別為12.2%、14.4%、30.5%。 ^[10] 

(1)肝性腦病：肝衰竭時由於肝臟功能的全面障礙，可引起不同程度的神經系統失調綜合症，主要表現為意識障礙、行為失常和昏迷，最終可導致死亡。

(2)水、電解質酸鹼平衡失調：由於患者嚴重的消化道症狀及利尿劑的使用，可出現低鈉、低鉀、高鉀血癥以及酸鹼失調等。

(3)腎功能不全：由於有效循環血容量不足、內毒素等作用，可造成功能性腎功能不全，如不及時有效糾正，可進而導致器質性腎功能不全，最終腎衰竭。

(4)嚴重院內感染：由於患者機體免疫功能低下、腸道微生態失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等，住院期間可合併各種院內感染，加重病情，包括各種真菌和細菌等。

(5)凝血供能障礙所致各種出血：如鼻出血、粘膜瘀斑甚至內出血等。

(6)血糖代謝異常：由於食慾差及肝臟對葡萄糖的代謝障礙，可出現嚴重低血糖。