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肛管直腸瘻
鎖定
肛管直腸瘻（anorectal fistula）是發生在肛管或直腸下端與會陰皮膚相通的慢性感染性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常被稱為肛瘻（anal fistula），中醫稱為“肛漏”。由內口、瘻管、外口三部分組成。內口常位於齒狀線附近，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個；瘻管管壁為增厚的纖維組織，管腔表面是肉芽組織。臨牀上以慢性流膿和週期性疼痛為特徵，可經久不愈或間歇性反覆發作，是常見的直腸肛管疾病之一，發病率僅次於痔，任何年齡都可發病，多見於青壯年男性，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。
- 中醫病名
- 肛管直腸瘻
- 外文名
- anorectal fistula
- 別 名
- 肛瘻，肛門瘻管，肛門直腸瘻
- 就診科室
- 外科
- 多發羣體
- 青壯年男性
- 常見發病部位
- 肛管
肛管直腸瘻病因
肛周膿腫是肛瘻的主要原因，約70%～80%的肛瘻繼發於肛腺一般化膿性感染所引起的肛周膿腫，膿腫破潰後不愈而形成瘻道，因此可認為肛瘻是肛周膿腫的慢性期。但並非所有的肛周膿腫引流後都形成肛瘻，只有在炎症較重、深部膿腫或膿腫引流不暢、患者有糖尿病及肥胖者，才容易形成肛瘻。
少數肛瘻是由全身疾病或特異性感染所致，如結核病，克羅恩病、潰瘍性結腸炎、化膿性汗腺炎、HIV/AIDS、放線菌病、白血病及腹腔或盆腔腫瘤等。在克羅恩病中肛瘻的發生率是10%～20%，如果克羅恩病累及大腸，肛瘻的發生率可高達40%～50%。肛管直腸的外傷性感染，也可形成肛瘻。
肛管直腸瘻分類
肛瘻的分類方法較多，目前國際上應用最為廣泛的是Parks分類，即根據瘻管與內外括約肌及肛提肌的走行關係進行的分類。國內常用的還有按瘻管位置高低而進行分類。
1.按瘻管位置高低
（1）低位肛瘻 內口在肛門隱窩，瘻管位於外括約肌深部以下。可分為低位單純性肛瘻（只有1個瘻管）和低位複雜性肛瘻（有多個瘻口和瘻管）。
（2）高位肛瘻 內口在肛門隱窩，瘻管位於外括約肌深部以上。可分為高位單純性肛瘻（只有1個瘻管）和高位複雜性肛瘻（有多個瘻口和瘻管）。
2.按瘻管與括約肌的關係（Parks分類）
（1）肛管括約肌間型 約佔肛瘻的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘻管位於內外括約肌之間，內口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘻。
（2）經肛管括約肌型 約佔25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘻。瘻管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口於肛周皮膚上。
（3）肛管括約肌上型 為高位肛瘻，較為少見，約佔4%，瘻管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。
（4）肛管括約肌外型 最少見，僅佔1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合併坐骨肛管間隙膿腫的後果。瘻管自會陰部皮膚向上經坐骨直腸間隙和肛提肌，然後穿入盆腔或直腸。這類肛瘻常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。
從保護肛門功能的角度出發，手術後易導致肛門失禁的肛瘻，均歸類於複雜性肛瘻，包括當瘻管穿越外括約肌的30%～50%以上（高位括約肌間型、括約肌上型、括約肌外型），女性前側瘻管，多個瘻管，複發性瘻管，
肛管直腸瘻臨牀表現
患者常有肛周膿腫自行破潰或切開引流的病史，此後傷口經久不愈。肛瘻外口反覆流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要症狀。較大的高位肛瘻，因瘻管位於括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。由於分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹。由於皮膚生長較快，外口可暫時封閉，導致瘻管內膿液積聚，局部出現紅腫熱痛等炎症表現，同時可伴有發熱、寒戰、乏力等全身感染症狀，膿腫穿破或切開引流後，症狀緩解。上述症狀的反覆發作是肛瘻的臨牀特點。
肛管直腸瘻檢查
1.視診和觸診
檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數目及與肛門的位置關係對診斷肛瘻很有幫助：外口數目越多，距離肛緣越遠，肛瘻越複雜。
2.直腸指診
確定內口位置對明確肛瘻診斷非常重要。肛門指檢時在內口處有輕度壓痛，有時可捫到硬結樣內口及索樣瘻管。
3.肛門鏡檢查
可直視觀察到感染肛竇的炎症反應情況，可確定內口的位置，但不能準確定位瘻管的解剖走行。
4.瘻管造影
經瘻管外口注入30%～40%的碘化油，在X線下觀察肛瘻的走行及內口的位置。多用於高位複雜性肛瘻。
5.探針檢查
用一軟質探針自外口插入，探查竇道並尋找內口。需要在麻醉下進行，一般不用做診斷，只在手術中使用。
6.肛內超聲
能清晰顯示腔內黏膜圖像，腸壁解剖結構及內、外括約肌，分辨肛瘻主管走向，支管分佈、數量及內口位置。
7.磁共振成像
對高位及複雜性肛瘻診斷效果好，能顯示肛瘻的位置及走向，並準確描繪肛瘻與肛門周圍肌肉的關係。
肛管直腸瘻診斷
根據病史、症狀以及肛門視診、指檢，不難作出診斷。關鍵在於內口與瘻管的準確定位，是手術治療的基礎。可參考Goodsall規律，結合瘻管造影、肛門鏡檢查、肛內超聲、磁共振成像等檢查方法對肛瘻進行定位。同時為了給予最合適的治療，還應明確病因，雖然絕大部分肛瘻是隱窩腺感染引起的，但也可能與克羅恩病、外傷、放療或惡性病變有關。
肛管直腸瘻治療
1.治療原則
肛瘻不能自愈。不治療會反覆發作直腸肛管周圍膿腫，因此必須手術治療。治療原則是徹底清除感染的原發病灶，將瘻管全部切開使其引流通暢，形成敞開的創面，促使癒合。手術方式很多，手術應根據內口位置的高低、瘻管與肛門括約肌的關係來選擇。手術的關鍵是儘量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時避免肛瘻的復發。
2.手術方式
（1）掛線療法 適合於低位肛瘻和高位單純性肛瘻。也可以作為複雜性肛瘻切開、切除的輔助治療方法。其原理是利用拉緊的橡皮筋的機械作用，使結紮處組織發生血供障礙，逐漸缺血壞死，相當於一個慢性切割過程，同時基底創面開始逐漸癒合。另外結紮線也有一定的引流作用，可使瘻道內分泌物排出。
（2）瘻管切開術 適用於低位肛瘻，常與掛線術一起應用。需將瘻管完全切開，並切除邊緣的瘢痕組織，充分引流，促使傷口癒合。若瘻管分支多，應分期進行手術。因手術不會損失肛管直腸環，故一般不會出現肛門失禁。
（3）肛瘻切除術 適用於低位肛瘻。雖然可去除全部瘻管及其周圍瘢痕組織，但創傷較大、癒合慢，一般不作為首選治療方法。
（4）直腸內黏膜瓣推進關閉內口術 適用於高位肛瘻，尤其是肛門收縮功能減退的患者以及產婦。具有括約肌損傷小，瘢痕小，不需行保護性腸造口，複發率低的優點。
（5）纖維蛋白黏合劑塞充肛瘻 適用於高位肛瘻。操作簡單，不損傷肛門括約肌，不會引起肛門失禁。
（6）其他 近些年出現的利用生物材料進行肛瘻修復的方法，如異種脱細胞真皮基質材料填塞瘻管等，具有微創、不損害肛門功能和外觀的優勢。
3.術後護理
（1）補液 雖然肛瘻手術創傷不大，但受麻醉或腸道準備影響，術後應及時補液，維持水電解質平衡。
（2）抗感染 對於高位複雜性肛瘻或行瘻管切除縫合術等手術創傷較大的患者，術後需應用抗生素預防感染。
（3）坐浴及換藥 不同的手術方式，術後坐浴和換藥時間亦不同。如行掛線療法者，術後第一天開始進行坐浴、換藥；行瘻管切除縫合術者術後一週內每天換藥兩次，不坐浴。
肛管直腸瘻預後
低位單純性肛瘻治療效果較好，高位複雜性肛瘻術後複發率較高，且容易出現肛門失禁、直腸黏膜脱垂等併發症。
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