老年高血壓

老年高血壓發病機制目前尚未完全闡明。普遍認為着年齡的增大，主動脈壁內膜和中層變厚，中層彈力纖維斷裂和減少，膠原、脂質和鈣鹽的沉積，未分化的血管平滑肌細胞（VSMC）移行穿過彈力層進行增殖，結締組織生成增加，這些結構變化可導致動脈管腔變窄，硬度增加，大動脈彈性減低和自身順應性降低，彈性擴張能力下降，血管壓力得不到緩衝而明顯升高。而在單純性收縮壓升高（ISH）的老年患者中由於主動脈彈性回縮降低又進一步造成舒張壓下降，從而形成了ISH。除了主動脈結構的改變（大血管）外、內皮細胞功能紊亂、神經體液因子的變化，血流動力學的改變，環境和遺傳因素等綜合作用在老年高血壓的發生發展中起了重要的作用。

年齡≥65歲。除一部分病人為從老年前期的舒張期高血壓演進而來，表現為收縮壓和舒張壓均升高。在老年高血壓中有半數以上是單純性收縮期高血壓（ISH），是以收縮壓增高和脈壓差增大為特點的一種特殊類型高血壓。具有較高的致死、致殘率，已成為人們研究的熱點。

1.單純收縮期高血壓多見：老年人由於動脈硬化，動脈壁的彈性和伸展性降低，收縮期的彈性膨脹和舒張期的彈性回縮幅度減弱，緩衝能力降低，導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。所以老年人常常是單純收縮期高血壓。

2.血壓波動大，血壓晝夜波動的節律異常，對心腦腎等靶器官的損害大；易受環境改變的影響而產生應激反應使診室血壓大大高於自測血壓；易發生晨峯血壓增高，即起牀後2h內的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內1h的平均值），≥35mmHg為晨峯血壓增高。建議測量24小時動態血壓，以便明確血壓波動情況，調整用藥方案；提倡家庭自測血壓。

3.易發生體位性低血壓和餐後低血壓。

4.老年人味覺靈敏度下降，往往吃菜很鹹。而腎臟對水鹽調節能力下降，血壓對鹽更敏感。攝入鹽過多會使血壓升高，降壓藥療效降低，血壓難以控制。

5.常合併其他心血管危險因素，更容易發生靶器官損害和心血管疾病；因多種疾病並存而用藥種數多，易發生藥物之間的相互作用，易致藥物不良反應。

（1）血液檢查檢 測血清血脂、血糖、尿酸、肌酐；血清鉀、鈉等及全血細胞計數，以瞭解有無伴發心血管病的危險因素。

（2）尿液檢查 尿常規，尿白蛋白肌酐比值，24小時尿蛋白，尿電解質以及其他可瞭解有無繼發性收縮期高血壓得原發病和靶器官受損的證據。

（1）心電圖及動態心電圖 可及時發現收縮期高血壓病人有無左心室肥厚、心律失常和伴發心肌缺血的表現，有利於對病情的評估和治療。

（2）超聲心動圖 對了解老年單純收縮期高血壓的左室結構和有無舒張功能受損有較高的價值。

（3）胸片常規檢查 瞭解心臟大小及肺部情況，有無呼吸系統疾病。

有關心腦腎等靶器官損害和併發症，合併症的檢查。

年齡≥65歲，收縮壓（SBP）≥140mmHg，如同時舒張壓（DBP）<90mmHg為單純性收縮期高血壓（ISH）。

1.最初升高的讀數至少複查三次以上，每次取大於2個讀數的平均值。

2.一些心排出量增加的疾病，如主動脈關閉不全、主動脈瘻、動脈導管未閉、重度貧血、甲亢等所致的SBP升高不包括在內。

3.老年人血壓較不穩定，易受情緒、體位、活動的影響，並且24小時血壓變化大，應於不同體位反覆測量血壓，測量前須安靜5分鐘以上。

4.另外在診斷上，根據患者病史、家族史、體格檢查以及實驗室檢查做出診斷性綜合評估，全面瞭解高血壓原因、心血管病危險因素的評估以及靶器官受損程度等情況，便於指導診治措施及預後判斷。

高血壓的治療目的，除了降壓外，更重要的還在於延緩降低動脈粥樣硬化、減少靶器官的損害。老年高血壓的治療要以平穩、安全為重，從小劑量開始，注意目標血壓值不要太低，防止重要臟器供血不足。老年高血壓患者，降壓標準可放寬至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下。降壓速度要慢，防止體位性低血壓，用藥前後測量坐立位血壓。2013年歐洲高血壓指南推薦降壓目標：

（1）年齡低於80歲的老年人，收縮壓控制在140～150mmHg,如患者一般情況好，能耐受，收縮壓可進一步降低到140mmHg以下

（2）年齡大於80歲，如果一般情況和精神狀態較好，收縮壓可控制在140～150mmHg。

（3）對於虛弱的老年人，是否需降壓治療由臨牀醫生根據其對治療效果的監測來決定。

（4）對於所有老年人，舒張壓控制小於90mmHg,如有糖尿病，進一步降至85mmHg以下。對老年人來説，舒張壓在80～85mmHg之間較安全且能被病人耐受。

針對老年高血壓患者，需進行規律的體育鍛煉、降低體重、增加蔬菜水果攝入、減少鹽和酒精攝入量、戒煙等。

（1）各種降壓藥應根據不同情況選用。五種藥物都可。低腎素，老年ISH多用利尿劑或長效CCBs，伴心力衰竭及腎病（如糖尿病腎病）者宜用ACEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。

（2）不同類別的降壓藥物聯合應用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時的2倍，即降低8%～15%。對於很多高血壓患者來説，單一藥物治療並不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨不良反應的加大，往往使患者難於耐受，此時最佳的選擇便是聯合用藥。

（3）老年人中常有藥代動力學的變化，一般情況下，隨年齡的增加，體內脂肪量增加，而水分、血漿容量、肌肉總量降低，導致脂溶性藥物的分佈容積降低。由於肝腎功能常有降低，老年高血壓患者的藥物代謝和排出率降低。因此，在使用下列藥物時應考慮減量，如噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、血管緊張素轉換酶抑制劑、水溶性β受體阻滯藥、可樂定、甲基多巴等。

（4）老年人肝臟對鈣拮抗藥的清除率低。老年人α受體阻滯藥和拉貝洛爾的藥代動力學無降低，而β受體的敏感性降低，但α受體功能正常。在降壓的速度方面，不宜快速降低血壓。主要原因在於老年人腦循環和其他循環系統的功能需要在較高循環壓力情況下維持正常，雖然對降壓治療可以進行自身調節和適應，但常需要數天才能適應。因此，即使在需要快速降壓的老年人中，開始降壓幅度也不宜超過25%。

（5）除了降壓治療外，老年人一般靶器官損害和併發症較多，需注重多重干預，個體化治療。

1.對老年人要注意消除心血管病的危險因素，避免情緒激動、戒煙、少飲酒，保持體重接近正常範圍有益於健康。

2.在日常生活中，注意限制鈉鹽的攝入量，堅持適度的體育鍛煉。

3.老年性高血壓一旦開始降壓治療，應堅持正規的服藥治療，不要隨意減量或停藥。