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羊水栓塞
鎖定
羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）是一種嚴重的分娩期併發症，常見於分娩前2小時至產後30分鐘之間。其原因可能是分娩過程中母胎屏障破裂，造成羊水和胎兒抗原進入母體循環系統，引發類似全身炎症反應綜合徵的病理生理變化過程，表現為過敏樣反應、肺動脈高壓、肺水腫、嚴重低氧血癥、心跳驟停、彌散性血管內凝血（DIC）、休克和腎衰竭等。本疾病的關鍵影響因素包括高齡初產婦、多次分娩史、前置胎盤、羊水過多、剖宮產和引產等。羊水栓塞的發生率為（1.9~7.7）/10萬，死亡率為19%~86%。隨着科學技術的進步，羊水栓塞孕產婦的死亡率已明顯下降。
羊水栓塞的主要症狀包括呼吸衰竭、心臟驟停、休克，嚴重者可能出現胎盤早剝、心肺功能異常、產後出血、凝血功能障礙等。如懷疑羊水栓塞，應儘快進行有關檢查，如血液檢查、或心臟彩色多普勒超聲檢查以及胸部X線平片檢查等。
羊水栓塞的主要治療方法為支持性和對症性治療，包括抗過敏、糾正呼吸循環功能衰竭、改善低氧血癥、抗休克、防止彌散性血管內凝血（DIC）和腎衰竭發生等。另外，對於血管活性藥物治療無效的頑固性休克孕產婦，進行有創性血流動力學支持可能是有益的。特別需要指出的是一旦發生羊水栓塞立即進行嚴密的監護。全面的監測應貫穿於救治過程始終。
沒有特別的預防措施，而是儘量避免誘發因素，如降低分娩過程的傷害，避免羊膜腔內壓力過高等。在懷孕、分娩和產後階段應密切監視、早發現、早預防、早診斷和早治療。
- 中醫病名
- 羊水栓塞
- 外文名
- Amniotic Fluid Embolism
- 別 名
- 妊娠過敏樣綜合徵
- 就診科室
- 婦產科
- 多發羣體
- 分娩的孕婦
- 常見病因
- 母胎屏障破壞，羊水成分進入母體循環，引起母體過敏樣反應、免疫反應
羊水栓塞病因
羊水栓塞發病機制尚不明確。通常認為，當母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體循環，一方面引起機械性的阻塞，另一方面胎兒抗原和羊水成分可能引起母體的免疫反應，發生類似全身炎症反應綜合徵，引起肺動脈高壓、肺水腫、嚴重低氧血癥、呼吸循環衰竭，心跳驟停及孕產婦嚴重出血、彌散性血管內凝血（DIC）、多臟器功能衰竭等系列表現。
羊水栓塞發病原因
羊水栓塞的具體原因不明，可能與下列因素有關。
- 羊膜腔內壓力過高
臨產後，當羊膜腔內壓力過高時，羊水有可能被擠入破損的微血管而進入母體血液循環。
- 母胎屏障破壞，血竇開放
分娩過程中各種原因引起子宮損傷，羊水可通過破損血管或胎盤後血竇進入母體血液循環。
- 胎膜破裂
大部分羊水栓塞發生在胎膜破裂以後，羊水可從子宮破損的小血管進入母體血液循環中。
羊水栓塞誘發因素
產婦年齡在35歲或以上，可能會增加羊水栓塞的風險。
- 多次分娩史（經產婦）
產婦多次分娩，對子宮傷害較大，特別是子宮下段和宮頸。一旦出現宮頸裂傷，則增加羊水栓塞風險。
- 前置胎盤
胎盤附着於子宮下段或全部覆蓋子宮頸內口處稱為前置胎盤，大量流行病學研究發現，前置胎盤與羊水栓塞顯著相關。
羊水過多可增加羊水栓塞風險。
剖宮產術是解決難產、處理嚴重妊娠併發症、挽救母嬰生命的重要手段。但剖宮產術會使子宮切口靜脈血竇大量開放，若羊水沒有及時吸乾淨，子宮收縮時易導致羊水進入母體血循環，誘發羊水栓塞。
是指在分娩自然發動前，人為誘發子宮收縮，促使宮頸管擴張。
在引產的過程中由於宮頸管逐漸展平、宮口開大、部分血管開放，強而有力的子宮收縮使宮腔內壓增高、胎膜破裂，致羊水湧入血循環中，誘發羊水栓塞。
- 其他因素
羊水栓塞症狀
羊水栓塞通常起病急驟、來勢兇險，症狀多且複雜。典型的病情進展通常分三個階段：
- 經搶救存活下來後，會進入第二個階段，出現凝血功能障礙，表現為以子宮為主的全身出血傾向。
- 第三個階段為腎衰竭甚至多器官衰竭。
由於羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）時被累及的器官與系統不同，AFE的臨牀表現具有多樣性和複雜性。30%~40%的AFE孕產婦會出現非特異性的前驅症狀。
羊水栓塞典型羊水栓塞
30%~40%的患者會出現呼吸急促、胸痛、憋氣、寒顫、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、噁心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感等不典型症狀。
臨牀上應重視這些症狀，提高警惕，早期識別羊水栓塞的前驅症狀及早診斷，以免延誤搶救時機。
心肺功能衰竭和休克
突發呼吸困難和（或）發紺，心動過速、低血壓、抽搐、意識喪失或昏迷等。病情嚴重者，產婦僅驚叫一聲或打一個哈欠或抽搐一下隨後即出現呼吸心臟停搏，於數分鐘內死亡。
表現為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。
急性腎衰竭等臟器受損
全身臟器均可受損，除心肺功能衰竭及凝血功能障礙外，中樞神經系統和腎臟是最常見受損的器官。腎衰竭患者可出現少尿（或無尿）和尿毒症表現。
以上羊水栓塞臨牀表現有時按順序出現，有時也可不按順序出現，表現具有多樣性和複雜性。
羊水栓塞不典型羊水栓塞
有些羊水栓塞的臨牀表現並不典型，僅出現低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫（如胎兒心率緩慢或其他胎兒心率異常）、心臟驟停、產後出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅症狀。也有少數病例是以凝血功能障礙為唯一臨牀表現。
羊水栓塞就醫
孕婦在誘發子宮收縮、子宮頸擴張或分娩、剖宮產過程中出現呼吸困難、血壓下降、臉色發青甚至全身大出血等，應警惕羊水栓塞的可能，需要立即搶救。及時、有效的多學科合作對於孕產婦搶救成功及改善其預後至關重要。
羊水栓塞尚無明確診斷標準，且病情危急，醫生通常是根據患者誘發因素、臨牀表現，在排除其他情況下進行及早診斷。
羊水栓塞診斷依據
- 出現以下臨牀表現之一：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發紺或呼吸停止；DIC或無法解釋的嚴重出血。
- 以上臨牀表現不能用其他疾病來解釋。
羊水栓塞就診科室
婦產科
羊水栓塞相關檢查
- 血液檢查
醫生可採集患者血液，在顯微鏡下觀察，如果鏡檢見到胎兒或羊水有形成分可支持診斷。但需注意的是：
- 血塗片或器官病理檢查找到羊水有形成分不是診斷羊水栓塞的必需依據，即使找到羊水有形成分，如果臨牀表現不支持，也不能診斷羊水栓塞。
- 血液或器官組織沒有找到羊水有形成分，但是臨牀表現支持，也應診斷羊水栓塞。
- 凝血功能檢查
懷疑羊水栓塞時需要及時進行凝血功能檢查，可及時發現彌散性血管內凝血（DIC）。
- 牀旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查
- 牀旁胸部X線平片
可見雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分佈，伴右心擴大。
- 其他
羊水栓塞鑑別診斷
羊水栓塞的診斷強調進行細緻、全面的排他性診斷。
羊水栓塞需特別注意與嚴重產後出血引起的DIC相鑑別。一旦產後很快發生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應立即進行凝血功能的相關檢查，如出現急性DIC，特別是低纖維蛋白原血癥時，應高度懷疑羊水栓塞或者胎盤早剝。
在分娩過程中或產後出現心、肺凝血功能異常等表現時，在保證基本的呼吸循環支持治療的同時，充分結合病史、發病特徵及凝血功能等輔助檢查結果，多數情況下做出正確的鑑別診斷並不困難，重要的是能考慮到羊水栓塞的診斷。
羊水栓塞治療
羊水栓塞的處理原則是維持生命體徵和保護器官功能，主要採取支持性和對症性方法，包括抗過敏、糾正呼吸循環功能衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止彌散性血管內凝血（DIC）和腎衰竭發生，各種手段應儘快和同時進行。
羊水栓塞急性期治療
- 呼吸支持治療
- 保持呼吸道通暢，可選擇面罩給氧或氣管插管正壓給氧。
- 保證供氧以改善肺泡毛細血管缺氧狀況，預防及減輕肺水腫。
- 緩解心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀況。
- 循環支持治療
以晶體液為基礎，常用林格液。 若懷疑羊水栓塞，在循環支持治療時一定要注意限制液體入量，否則很容易引發心力衰竭、肺水腫。
對於休克患者，由於存在血容量不足問題，醫生會盡快補充新鮮血和血漿。
維持血流動力學穩定
羊水栓塞（AFE）初始階段主要表現為右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價值的信息，常用去甲腎上腺素和正性肌力藥物等藥物治療。
針對低血壓，應使用去甲腎上腺素或血管加壓素等藥物維持血壓，如去甲腎上腺素，靜脈泵入。
多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑兼具強心和擴張肺動脈的作用，是治療的首選藥物，用藥方式為靜脈推注。
解除肺動脈高壓
主要使用前列環素、西地那非、 一氧化氮及內皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。前列環素即依前列醇，吸入；或伊洛前列素，吸入；或曲前列尼爾，靜脈泵入，小劑量起始，逐步增加直至達到效果；西地那非，口服或通過鼻飼和（或）胃管給藥；或一氧化氮，吸入。
心肺復甦
當孕產婦出現羊水栓塞（AFE）相關的心臟驟停時，醫生會首先、即刻進行標準的基礎心臟生命支持（BCLS）和高級心臟生命支持（ACLS）等高質量的心肺復甦。
心臟驟停復甦初期不需要明確AFE的診斷，此時，最關鍵的緊急行動是高質量的心肺復甦。
心肺復甦要求如下：
- 患者應躺在硬牀或者硬板上。
- 按壓頻率大於100 次/分。
- 按壓深度大於5 cm，保證每次按壓可以引起足夠的胸廓起伏；儘量不中斷胸外按壓。
- 除顫後立即恢復胸外按壓。
- 每2分鐘換按壓人員，避免過度疲勞。
- 復甦時注意體位，在對未分娩的患者進行胸外按壓時，應左傾30°平卧位或子宮左牽，防止負重子宮壓迫下腔靜脈；頻率、深度需與普通患者相同，不能因為顧忌子宮、胎兒而降低按壓幅度。
- 心臟電覆律或除顫時醫生去除母體腹壁的胎兒監護探頭。
新的循環支持策略
AFE發生後，對於血管活性藥物治療無效的頑固性休克孕產婦，進行有創性血流動力學支持可能是有益的。
體外膜肺氧合（ECMO）和主動脈內球囊反搏等策略已經在多個病例報道中被證明是有效的。因此，在初步復甦干預無反應的情況下，可考慮上述有創性支持方法。
羊水栓塞其他治療
- 應用糖皮質激素
糖皮質激素用於AFE的治療存在爭議。基於臨牀實踐的經驗，儘早使用大劑量糖皮質激素，氫化可的松靜脈滴注；或甲潑尼龍靜脈滴注；或地塞米松先靜脈推注，然後再予以靜脈滴注。
- 應用宮縮劑
AFE常伴有宮縮乏力，需要積極治療，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新鹼和前列腺素。
經陰道分娩者要注意檢查是否存在子宮頸、陰道等產道裂傷。
- 應用肝素治療
臨牀上對於肝素治療AFE引起的DIC爭議很大。由於AFE進展迅速，難以掌握何時是DIC的高凝階段，使用肝素治療弊大於利，因此不常規推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態的依據。
- 積極處理DIC
DIC可在AFE併發心血管系統異常後出現，也可為首發表現，推薦早期進行凝血狀態的評估。
AFE引發的產後出血、DIC 往往較嚴重，應積極處理，快速補充紅細胞和凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉澱、纖維蛋白原、血小板等）至關重要， 尤其需要注意補充纖維蛋白原。同時進行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環酸等。
如有條件，早期即按大量輸血方案進行輸血治療可使搶救更有效；有條件者可使用牀旁血栓彈力圖指導血液成分的輸注。
- 產科處理
若AFE發生在胎兒娩出前，搶救孕婦的同時應及時終止妊娠，行陰道助產或短時間內行剖宮產術。
當孕產婦發生心臟驟停，胎兒已達妊娠23周以上，立即進行心肺復甦的同時準備緊急剖宮產術；如孕產婦心肺復甦4分鐘後仍無自主心率，可以考慮行緊急剖宮產術，這不僅可能會拯救胎兒的生命，而且在理論上可以通過去除孕產婦下腔靜脈的壓力從而有利於其復甦。
子宮切除不是治療AFE的必要措施，不應實施預防性子宮切除術。若產後出血難以控制，危及產婦生命時，果斷、快速地切除子宮是必要的。
- 迅速、全面監測
經孕產婦食管或胸超聲心動圖和肺動脈導管，可作為監測其血流動力學的有效手段。
- 器官功能支持與保護
AFE急救成功後往往會發生急性腎功能衰竭、 急性呼吸窘迫綜合徵、缺血缺氧性腦損傷等多器官功能衰竭及重症膿毒血癥等。因此心肺復甦後要給予適當的呼吸、循環等對症支持治療，以繼續維持孕產婦的生命體徵和內環境穩定。
主要手段包括神經系統保護、亞低温治療、穩定血流動力學及足夠的血氧飽和度、血糖水平的控制、血液透析和（或）濾過的應用、積極防治感染、胃腸功能的維護、微循環的監測與改善、免疫調節與抗氧化治療等。
羊水栓塞預後
羊水栓塞病情兇險，如治療不及時，可導致嚴重母兒併發症甚至死亡等嚴重的不良結局。
由於羊水栓塞本身的發生率低和死亡率高，對其復發僅限於少數病例報道，但因現有的樣本量太少而無法對復發風險給予最終定論。
併發症
羊水栓塞對孕婦和嬰兒都可能造成嚴重的影響。
- 產婦腦損傷
低血氧可導致永久性、嚴重的神經損傷或腦死亡。
- 產婦死亡
羊水栓塞死亡率非常高。在發達國家，多達20%的產婦死亡可能是由於羊水栓塞所致。
- 嬰兒死亡
嬰兒有腦損傷或死亡的危險，及時評估和分娩可以提高存活率。
羊水栓塞預防
- 如能注意以下數項，則對於預防羊水栓塞有利。
- 不在宮縮時行人工破膜。
- 掌握縮宮素應用指徵。
- 對死胎、胎盤早期剝離等情況，應嚴密觀察。
（2）人工剝膜與人工破膜，擴張宮頸和剝膜時均注意避免損傷，破膜後羊水可直接與開放的靜脈接觸，在宮縮增強的情況下易使羊水進入母血循環。人工破膜時必須在宮縮間歇時進行，減少羊水進入母體血循環的機會。
（3）正確使用縮宮素，並嚴密觀察，防止宮縮過強，在使用縮宮素時應專人看護。
（4）對有誘發因素者，嚴密觀察警惕本病的發生，如剖宮產、前置胎盤、胎盤早期剝離，急產等。
- 參考資料
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