經內鏡腸道植管術

經內鏡腸道植管術 ^[1]  （transendoscopic enteral tubing，TET），有時也寫成“經內鏡腸道置管術”，指經內鏡輔助植入軟管並固定於腸道深部，管道沿腸道與外界相通，均用於長時間保留，具體包括兩種：結腸途徑經內鏡結腸植管術（colonic TET）和中消化道途徑經內鏡腸道植管術（mid-gut TET） ^[2]  。

結腸途徑經內鏡腸道植管術是2015年出現的新技術，由張發明及其同事發明並向中國和歐美等地區推廣用於臨牀 ^[3]  。所用管道為具有彈性且可彎曲的高分子材料管，其兩端開口，並在管的側壁上設有孔道，管壁上留有固定線。該管道可在內鏡輔助下被送到結腸深部，並通過鈦夾固定於腸壁，操作方便、安全有效，可長期保留，改變了傳統直腸給藥方法 ^[1]  。

基於結腸TET發展而得的鼻空腸途徑經內鏡腸道植管術是一種新的中消化道植管技術 ^[2]  。助手從鼻腔插入帶有導絲的管道，內鏡醫師從口腔插入胃鏡，在口腔觀察管道順利插入食管後，繼續直視下將管道送至十二指腸遠端或者空腸近端（統稱之為中消化道），內鏡繼續進入十二指腸觀察到管道順向通過1枚鈦夾將管道附屬的固定線環固定於胃竇壁後，即可拔出部分管道內導絲，等內鏡完全退出體外以後，再緩慢拔出管內導絲，用膠布固定軟管與鼻部即結束植管。此方法簡單快捷，熟練的內鏡醫生通常在2-4分鐘內即可完成鼻空腸管植入，術前、術中和術後均不需要用X線觀察管道遠端的位置。

用於描述技術時，結腸植管和中消化道植管術分別翻譯為為colonic transendoscopic enteral tubing (colonic TET)和mid-gut transendoscopic enteral tubing (mid-gut TET) ^[2]  。

用於描述器械時，結腸植管和中消化道置管分別翻譯為colonic TET tube和mid-gut TET tube ^[2]  。

結腸途徑經內鏡腸道植管術（結腸TET）的主要適應症為：需要全結腸給藥、結腸途徑糞菌移植的疾病 ^[3]  。

結腸TET的禁忌症包括：1.患者一般情況差，不能接受腸鏡，如：嚴重貧血，嚴重低蛋白血癥，凝血功能異常等；2.嚴重狹窄、梗阻、深大潰瘍，操作穿孔風險大；3.鈦夾固定區域存在嚴重潰瘍或大量假息肉，不適合固定；4.患者行為舉止嚴重不受控制。

鼻空腸/中消化道途徑腸道植管術（中消化道TET）的主要適應症為：需要經鼻空腸管腸內營養、糞菌移植、配方菌羣移植的疾病，尤其適合重症監護室牀邊植入及其他方法植入鼻空腸管的情況，也可以用小腸減壓 ^[3] 

結腸TET固定於回盲部(2張)

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中消化道TET的禁忌症包括：1. 患者一般情況較差，不能接受胃鏡，如：嚴重貧血、嚴重低蛋白血癥、消化道大出血、凝血功能明顯異常等；2. 鼻咽部伴發嚴重病變不適合管道通過或者管道不能通過； 3. 胃竇及十二指腸的鈦夾固定區域存在嚴重潰瘍，不適合固定；4. 術中高風險穿孔、幽門或者十二指腸狹窄嚴重管道不能通過；5.患者行為舉止不受控制。

3. 推薦選擇無痛苦內鏡，腸道病變不重者也可以不選擇鎮靜；

4. 經結腸途徑TET需要與腸鏡檢查一樣要求的腸道準備，不能耐受常規腸道準備者，可術前1-2天無渣飲食，口服乳果糖，和/或術前多次灌腸；

5. 術前助手用前端開口的針頭（注意：不是側面開口，一般選擇10-20mL注射器配備的針），通過注射器沿 TET 管的延長管端注入石蠟油潤滑 4-5mL，將導絲全部送入 TET 延長管直至 TET 管遠端，直至導絲全部進入TET管的延長管內；

6. 常規結腸鏡完成結腸檢查和評估，內鏡停留於回盲部或升結腸；

7. 助手取 3-5mL 石蠟油注入鉗道孔，以確保 TET 管在鉗道內高度潤滑通暢，醫生插入TET管時若遇明顯阻力，要考慮到遺忘向鉗道孔注入石蠟油的因素；

8. 將 TET 管插入內鏡鉗道內，直視下邊送入 TET 管邊退出腸鏡， 確保 TET 管前端留在回盲部，直至完全退出腸鏡，助手沿肛管軸向控制 TET 管；

9. 再次進入腸鏡至回盲部，直視下使用鈦夾將固定線固定於腸壁，第一站用鈦夾 2 枚；第 2 站和第 3 站酌情決定是否使用鈦夾，每一站用 0-2 枚，強烈推薦選擇夾持皺襞以增強固定的牢固性，儘量避免鈦夾與腸壁斜面相交夾持，同時，鈦夾固定區應避開重度糜爛、潰瘍或假息肉；如果使用大鈦夾固定，僅僅在第一站使用2枚即可。超過5歲，推薦使用大鈦夾，<5歲則建議使用小鈦夾。

10. 邊吸氣邊輕微旋轉退鏡，助手可以必要性配合向肛門內插入或者外短距離拔TET管，輔助暴露固定線環的最佳位置，退鏡中不影響活檢、簡單的息肉切除等操作；

11. 完全退鏡結束，雙手分開TET軟管和延長管，暴露導絲，一手在肛門部輕持TET管，另一手輕輕拔除導絲，偶爾會遇到阻力，可能與手指用力夾持TET管太緊或者腸內盤曲管道增加阻力有關，如果是後者，稍稍外拔TET管以減少導絲曲度所增加的阻力，正確的操作不會發生導絲拔不出來的後果；

12. 連接“接頭”裝置於TET 遠端，用膠布固定 TET 管於肛門口左側皮膚，距離肛門口2cm為宜，遠端用膠布固定於左側臀部，注意臀部區域的TET軟管不要繃得過緊；

13. 使用 TET 管時，推薦患者取右側卧位，經臀部 TET 管端口緩慢注入適宜温度 的菌液或藥液，推薦 50mL/分鐘，輸入過程中偶有患者輕微腹痛，不必特殊處理，結束後一般囑保持右側卧位不少於 30 分鐘；

14. 需要拔TET 管時可直接緩慢增加力量，或重複2-3次用力即可順利拔出；

15. 如果留置TET管供重複給藥，則可以等候其自然脱落排出，此期間儘量避免禁食粗纖維飲食，帶管期間患者少見訴肛門不適和影響生活。

16. 初級操作者推薦不低於2個鈦夾，足夠經驗者可以嘗試對需求保留時間短者使用1個鈦夾。通常3個小鈦夾（2個位於第一站，1個位於第2站）能滿足TET管腸內保留10天不脱落，3個大鈦夾能滿足11-12天不脱落。最長時間保留28天。操作不當或者護理失誤，保留時間可能會較短。

注意：超過6個鈦夾對延長留管時間沒有價值，不適合是使用過多鈦夾，以免增加醫療成本。

1. 術前告知手術目的、收益和風險，簽署知情同意書；

2. 術前準備器械：胃鏡，含有專用導絲的鼻空腸TET管（南京法邁特），鈦夾1枚，醫用石蠟油4 mL用於向TET管內注射並塗抹管的外表面，一次性幹紗布2塊（一塊用於塗抹石蠟油潤滑胃鏡和TET管至0-90cm段，另一塊幹紗布則用於擦抹鼻部皮膚和TET管後黏貼膠布）；

3. 若選擇清醒條件下插管，患者需要在清醒時經鼻盲插入 TET 管至胃內，然後再經口腔進胃鏡；

4. 若選擇麻醉條件，則在麻醉後將胃鏡送至口腔，直視下等候助手經鼻插入 TET 管至梨狀隱窩，進入食管，再將胃鏡插入到胃內；如果TET管頭端易於進入聲門，通常需要將胃鏡往後退，讓出空間方便TET管進入食管；

5. 首先嚐試讓助手直接將TET管直接送往幽門併入十二指腸內，在可見 TET 管第 1站（25 cm）或者第 2 站（30cm）固定線，用1 枚鈦夾直視下將其固定在幽門口或者十二指腸降部（避開十二指腸乳頭），TET 管遠端即到達空腸近端；如果不能直接依靠助手輸送到位，則用異物鉗夾持 TET 管遠端並移送至十二指腸，助手配合儘量送TET 管，但是，提醒不能插入過多導致TET管在胃內盤曲，反而發生TET管從十二指腸彈回胃內，可輸送的最佳長度是90 cm刻度位於鼻孔處，兒童和身高矮小患者則選擇75-80cm左右；

6. 用鈦夾成功固定TET管後，助手持住TET管在鼻部不動，內鏡操作者小心退鏡，在胃內注意觀察TET 管有無大角度彎曲，若有彎曲，則在體外酌情向體外拔，助手緩慢外拔導絲，在胃竇可直視管內導絲移動，當導絲移出20-30cm後暫停拔導絲；

7. 當退鏡至體外後再將導絲完全拔出，TET 管用膠布固定於鼻脊，遠端接上“接頭”，植管結束，無需用X線等其它檢查手段確認TET管是否定位於空腸近端；推薦在植管結束時用用注射器試推注生理鹽水3mL，檢驗是否通暢，罕見情形是發生部分阻塞或者完全阻塞，其原因可能是過長的管道在胃內扭曲打折所致，或者在十二指腸內打折，這種情況一般發生於初學者。

8. 鼻-空腸 TET 管可以較長時間保留，用於腸內營養、藥物注入、糞菌移植、配方菌羣移植等，提醒：任何鼻空腸管植入後用於腸內營養，都需要要注意按時衝管、及時衝管，避免蛋白質等物質堵塞管道。臨牀可選擇8號和10號管道，前者直徑最小。

9. 可輕鬆拔出TET管，可見固定線和線圈上的鈦夾，拔出過程中未見脱落、鈦夾損傷食管和咽部等的報道。