結節性甲狀腺腫

多數是在單純性瀰漫性甲狀腺腫基礎上，由於病情反覆進展，導致濾泡上皮由瀰漫性增生轉變為局灶性增生，部分區域則出現退行性變，最後由於長期的增生性病變和退行性病變反覆交替，腺體內出現不同發展階段的結節。其病變實際上是單純性甲狀腺腫的一種晚期表現。結節性甲狀腺腫患者，其中5%～8%可出現毒性症狀，即Plummer病或稱毒性結節性甲狀腺腫。有些結節性甲狀腺腫，由上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺癌，也可形成甲狀腺癌。

1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發病年齡一般大於30歲。女性多於男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節數目及大小不等，一般為多發性結節，早期也可能只有一個結節。結節質軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結節境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數患者無症狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫症狀，出現呼吸困難、吞嚥困難和聲音嘶啞等。結節內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，症狀可於幾天內消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間內減小。

2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症（Plummer病）時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等症狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者症狀常不典型。

3.患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區是否為地方性甲狀腺腫流行區等。一般結節性甲狀腺腫病史較長，無壓迫症狀，無甲狀腺功能亢進症狀，患者多不在意，無意中發現甲狀腺結節而來就診檢查。

4.如為熱結節又稱毒性結節時，患者年齡多在40～50歲以上，結節性質為中等硬度，有甲亢症狀，甚至發生心房纖維性顫動及其他心律失常表現，如有出血時可有痛感，甚至發熱。結節較大時可發生壓迫症狀，如發音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等症狀。

5.如來自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現，臨牀上也可發生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質為温結節者比較多見，可用甲狀腺製劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節比較少見，有臨牀甲減者可用甲狀腺製劑治療，但往往需要手術治療。

1.甲狀腺B超

臨牀上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治癒或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病灶，臨牀上認為單結節者，常可發現為多結節，接近於屍檢所見，大多數囊腫病變並非真正囊性，而是具有實性組織的病變，並能顯示混合性回聲波羣。

2.放射性核素顯像檢查

常用的甲狀腺掃描有核素¹³¹Ⅰ和^99mTc即¹³¹碘掃描^99m鍀掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，^99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區將出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可分為無功能的冷結節，正常功能的温結節和高功能的熱結節。放射性核素或^99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。有報告22例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術治療，結果有冷結節佔84%，温結節10.5%，熱結節5.5%，其中16%的冷結節，9%的温結節及4%的熱結節為惡性結節，因此，冷結節的惡性度最大，但其中多數仍為良性結節病變，熱結節的惡性度雖小，但其中也有惡性結節病變。近年來，還開展了應用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現正相圖像。經¹³¹Ⅰ或^99mTc掃描為冷結節者，又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑑別良性結節與惡性結節，它比¹³¹Ⅰ和^99mTc掃描更為敏感有效，但也出現假陽性。此外，目前還有用核磁共振，幹板X線照相術，電子放射照片及温度記錄器等檢查法，均有待進一步應用。

應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助於手術治療指徵，其細胞學準確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節較小者，如小於1cm的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節癌腫以後，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。為了術前明確結節性質，也可採用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。

甲狀腺結節多為良性結節，可單發也可多發，有的有內分泌功能，臨牀上稱結節性甲亢，有的無內分泌功能即為一般結節性甲腫，有的功能減退，應考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫症狀，一般臨牀表現正常，試用甲狀腺製劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最後診斷應依靠病理檢查才能明確甲狀腺結節性質。

一般單純性結節性甲狀腺腫，無論是單結節及多發性結節，如果是温結節或冷結節都可試用甲狀腺製劑治療。給甲狀腺粉（片），每天分為1～2次口服。或用左甲狀腺素鈉（L-T₄）片，每天1～2次即可。治療後腫大結節縮小者可繼續使用至完全消失，治療後結節不消失者，應採用切除甲狀腺結節治療，治療期間應觀察甲狀腺功能變化。對熱結節有功能自主性者也應採取手術治療為主，術後也要觀察甲狀腺功能變化。

冷結節中少數為甲狀腺發育不全，可試用甲狀腺製劑治療4～6個月，如結節縮小，可免於手術治療，如結節不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應考慮為惡性癌腫，爭取儘快手術治療。手術治療往往徹底清掃，術後經常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。