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結核性腦膜炎

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結核性腦膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎症性疾病。在肺外結核中大約有5%~15%的患者累及神經系統,其中又以結核性腦膜炎最為常見,約佔神經系統結核的70%左右。近年來,因結核桿菌的基因突變、抗結核藥物研製相對滯後和AIDS病患者的增多,國內外結核病的發病率及病死率逐漸增高。
西醫學名
結核性腦膜炎
英文名稱
tuberculous meningitis. TBM
發病部位
大腦
主要病因
結核桿菌感染

結核性腦膜炎疾病分類

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據英國醫學研究委員會的分類方法,結腦可分為以下3 期:
1期:無特異性症狀和體徵、無意識模糊、無神經系統功能受損;
2期:腦膜刺激徵、輕度神經系統功能受損( 如腦神經麻痹) 、運動功能異常;
3期:驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴重神經系統功能受損( 如癱瘓或全身麻痹)。

結核性腦膜炎病原學

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結核病的病原菌為結核分枝桿菌。結核分枝桿菌在分類上屬於放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人感染結核的致病菌90%以上為人型結核分枝桿菌,少數為牛型和非洲型分枝桿菌。結核分枝桿菌具有多形性、抗酸性、生長緩慢、抵抗力強、菌體結構複雜等生物學特性。

結核性腦膜炎發病機制及病理生理

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疾病早期由於腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應,腦脊液生成增多,蛛網膜顆粒吸收下降,形成交通性腦積水,顱內壓輕、中度增高。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連,呈完全或不完全性梗阻性腦積水,引起顱內壓明顯增高。
腦底處破裂的結核結節周圍結核性滲出物在蛛網膜下腔中擴散,至基底池和外側裂。光鏡下滲出物由纖維蛋白網絡中帶有不同數量細菌的多形核白細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和紅細胞組成。隨着疾病的進展,淋巴細胞和結締組織佔優勢。滲出物經過的小動脈和中動脈,以及其他一些血管(毛細血管和靜脈)可被感染,形成結核性血管炎,導致血管堵塞,引起腦梗死。慢性感染時,結核性滲出物可使基底池,第四腦室流出通路阻塞,引起腦積水。

結核性腦膜炎臨牀表現

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多起病隱匿,慢性病程,也可急性或亞急性起病,可缺乏結核接觸史,症狀往往輕重不一,其自然病程發展一般表現為:

結核性腦膜炎結核中毒症狀

低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。

結核性腦膜炎腦膜刺激症狀和顱內壓增高

早期表現為發熱頭痛、嘔吐及腦膜刺激徵。顱內壓增高在早期由於腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應,腦脊液生成增多,蛛網膜顆粒吸收下降,形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高,通常持續1~2周。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連,呈完全或不完全性梗阻性腦積水,顱內壓多明顯增高,表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直髮作或去皮質狀態。

結核性腦膜炎腦實質損害

如早期未能及時治療,發病4~8周時常出現腦實質損害症狀,如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想,部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態,昏睡或意識模糊;肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致,可呈卒中樣發病,出現偏癱、交叉癱等;如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起,表現為類似腫瘤的慢性癱瘓。

結核性腦膜炎腦神經損害

顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫,可致腦神經損害,以動眼、外展、面和視神經最易受累,表現視力減退、複視和麪神經麻痹等。

結核性腦膜炎老年人TBM的特點

頭痛、嘔吐較輕,顱內壓增高症狀不明顯,約半數患者腦脊液改變不典型,但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。 [1] 

結核性腦膜炎診斷及鑑別診斷

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結核性腦膜炎診斷依據

1)患者有其他部位結核病史,如肺結核病史。
2)多數急性或亞急性起病。
3)主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食慾不振、精神差、腦膜刺激徵陽性,病程後期可出現腦神經、腦實質受累表現,如複視、肢體癱、昏迷、癲癇發作、腦疝等。
4)外周血白細胞計數增高、血沉增快、皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X片可見活動性或陳舊性結核感染證據。
5)CSF壓力增高可達400mmH2O或以上,外觀無色透明或微黃,靜置後可有薄膜形成;淋巴細胞顯著增多,常為50~500×10∧6/L;蛋白增高,通常為1~2g/L,糖及氯化物下降,腦脊液塗片抗酸染色可見結核菌。
6)頭顱CT或MRI主要表現為腦膜強化,也可發現梗阻性腦積水腦梗死、結核球等。 [2] 

結核性腦膜炎鑑別診斷

1)隱球菌性腦膜炎:亞急性或慢性腦膜炎,與TBM病程和CSF改變相似,TBM早期臨牀表現不典型時不易與隱球菌性腦膜炎鑑別,應儘量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據。
2)化膿性腦膜炎:重症TBM臨牀表現與化膿性腦膜炎相似,CSF細胞數>1000×10∧6/L和分類中性粒細胞佔優勢時更難以鑑別,必要時可雙向治療。
3)病毒性腦膜炎:輕型或早期TBM腦脊液改變和病毒性腦膜炎相似,可同時抗結核與抗病毒治療,邊觀察、邊尋找診斷證據。病毒感染通常有自限性,4周左右明顯好轉或痊癒,而TBM病程遷延,不能短期治癒。
4)結節病性腦膜炎:結節病是累及多臟器的慢性肉芽腫性疾病,肺和淋巴結多見,常累及腦膜及周圍神經,屍檢發現腦膜受累佔100%,但臨牀僅64%的患者有腦膜受累症狀及體徵。顱內壓正常或增高,70%的患者CSF細胞數增多,蛋白增高(達20g/l),糖降低(0.8-2.2mmol/l)。
5)腦膜癌病:腦膜癌病繫有身體其他臟器的惡性腫瘤轉移到腦膜所致,通過全面檢查可發現顱外的癌性病灶。極少數患者合併腦結核瘤,表現連續數週或數月逐漸加重的頭痛,伴有癇性發作及急性局灶性腦損傷,增強CT顯示大腦半球等部位的單發病灶,CSF檢查通常多為正常。 [3] 

結核性腦膜炎疾病治療

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本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯合用藥及系統治療,只要患者臨牀症狀、體徵及實驗室檢查高度提示本病,即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療。

結核性腦膜炎抗結核治療

異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈黴素(streptomycin, SM)是治療TBM最有效的聯合用藥方案,兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈黴素對聽神經的影響而儘量不選用。
a)異煙肼:異煙肼可抑制結核桿菌DNA合成,破壞菌體內酶活性,對細胞內、外結核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎症,均能迅速滲透到腦脊液中。單獨應用易產生耐藥性。主要不良反應有末梢神經炎、肝損害等。
b)利福平:利福平與細菌的RNA聚合酶結合,干擾mRNA的合成,抑制細菌的生長繁殖,導致細菌死亡。對細胞內外結核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜,只部分通過炎性腦膜,是治療結腦的常用藥物。單獨應用也易產生耐藥性。主要不良反應有肝毒性、過敏反應等。
c)吡嗪酰胺:在酸性環境中殺菌作用較強,pH 5.5時殺菌作用最強,能殺滅酸性環境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核桿菌,對中性和鹼性環境中的結核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細胞後進入結核桿菌體內,菌體內的酰胺酶使其脱去酰胺基,轉化為吡嗪酸而發揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜,是治療結核性腦膜炎的重要抗結核藥物。主要不良反應有肝損害、關節痠痛、腫脹、強直、活動受限、血尿酸增加等。
d)鏈黴素:為氨基糖苷類抗生素,僅對吞噬細胞外的結核菌有殺滅作用,為半效殺菌藥。主要通過干擾氨酰基-tRNA和與核蛋白體30S亞單位結合,抑制70S複合物的形成,抑制肽鏈延長、蛋白質合成,致細菌死亡。鏈黴素能透過部分炎性的血腦屏障,是結核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應有耳毒性和腎毒性。
e)乙胺丁醇:與二價鋅離子絡合,干擾多胺和金屬離子的功能,影響戊糖代謝和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成,抑制結核桿菌的生長。對生長繁殖狀態的結核桿菌有作用,對靜止狀態的細菌幾乎無影響。主要不良反應有視神經損害、末梢神經炎、過敏反應等。
WHO的建議應至少選擇三種藥物聯合治療,常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺,輕症患者治療3個月後可停用吡嗪酰胺,再繼續用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈黴素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株,總療程9個月已足夠;利福平耐藥菌株需連續治療18~24個月。由於中國人為異煙肼快速代謝型,成年患者每日劑量可加至900~1200mg,但應注意保肝治療,防止肝損害並同時服用維生素B6以預防該藥導致的周圍神經病。

結核性腦膜炎皮質類固醇

用於腦水腫引起顱內壓增高,伴局灶性神經體徵和蛛網膜下腔阻塞的重症患者,可減輕中毒症狀,抑制炎症反應及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服,3~4周後逐漸減量,2~3周內停藥。

結核性腦膜炎藥物鞘內注射

腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、復發或耐藥的情況下,在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射,異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、-糜蛋白酶4000U、透明質酸酶1500U,每隔2~3天1次,注藥宜緩慢;症狀消失後每週2次,體徵消失後1~2周1次,直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。

結核性腦膜炎降顱壓

顱內壓增高者可選用滲透性利尿劑,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等,同時需及時補充丟失的液體和電解質。

結核性腦膜炎疾病預後

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預後與患者的年齡、病情、治療是否及時有關,發病時昏迷是預後不良的重要指徵;臨牀症狀體徵完全消失,腦脊液的細胞數、蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預後良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關,與病人意識障礙、神經系統體徵和腦脊液蛋白增高(>3g/L)呈正相關。老年TBM患者臨牀表現不典型,全身情況差,合併症較多,病死率較高;HIV感染併發TBM的病死率更高。TBM死因常規多器官功能衰竭、腦疝等,倖存者可能遺留後遺症,如兒童精神發育遲滯、癲癇發作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。

結核性腦膜炎疾病預防

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主要原則是增強體質注意預防呼吸道傳染;加強對結核病患者的管理與治療;新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種;早期綜合治療減輕併發症和後遺症。

結核性腦膜炎疾病護理

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結核性腦膜炎一般護理

結腦患者應絕對卧牀休息,保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡,注意通風,護理操作儘量集中進行,避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢,便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內壓的波動出現腦疝。

結核性腦膜炎心理護理

結腦患者病情長、精神壓力大,常有恐懼心理,甚至悲觀失望,有瀕死感,精神緊張對治療失去信心。因此,護士應向患者詳細介紹該病的病因、發病機制、診療過程及預後,在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應及預防措施,使其對該病有充分的認識和準備,解除思想顧慮,樹立戰勝疾病的信心,以最佳的心理狀態積極配合治療。

結核性腦膜炎病情觀察

密切觀察患者生命體徵的變化,如體温、呼吸、脈搏、血壓,密切觀察瞳孔大小、對光反射,發現頭痛嘔吐加劇、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔大小不等、呼吸不規則、脈搏變慢及血壓升高等,提示顱內壓增高和腦疝形成,應及時報告醫生進行處理,做好搶救工作。

結核性腦膜炎用藥護理

a)脱水劑的應用與護理:結腦常用的脱水劑為高滲脱水劑和利尿藥,故首先要保持靜脈通道的通暢,準確記錄24h 出入量。目前,常用的脱水劑為20%甘露醇對血管刺激性很大,護士應保護好患者血管,如發生滲液、漏液,可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對皮膚黏膜的刺激。
b)激素的應用與護理:激素計量不準確、用量過大或減量不合適易造成反跳現象,因此要嚴格遵照醫囑給藥,並囑患者不要隨意增藥、減藥。
c)抗結核藥的應用與護理:應用結核藥的同時應密切觀察藥物的不良反應,如胃腸道反應、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應等,如出現不適及時報告醫師。
d)飲食護理:結腦患者由於顱壓高導致頻繁嘔吐,食慾因抗結核藥物對胃腸道刺激而降低,持續發熱及大量脱水劑應用導致水、電解質及酸鹼平衡紊亂。因此,患者清醒後應鼓勵其多飲水,少量多餐,給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食,昏迷患者採用鼻飼流質飲食,合併胃出血及病情危重者增加胃腸外營養。 [4] 
參考資料
  • 1.    劉愛華,賈建平.結核性腦膜炎的臨牀表現與磁共振特點分析:中國神經精神疾病雜誌,2004:30(1):58-59
  • 2.    王維治主編.神經病學.北京:人民衞生出版社,2006:670-674
  • 3.    賈建平主編.神經病學.北京:人民衞生出版社,2008:240-242
  • 4.    楊莘主編.實用神經內科護理及技術.北京:科學出版社,2008:76-85