精準醫療

進入21世紀，現代科技和生物醫學的發展，帶來臨牀醫學領域的全面技術進步，使醫生不再依賴於直覺和經驗進行疾病診斷和治療，從而推動了臨牀實踐理念的革新和醫療水平的提升。分子生物學和基因組醫學的發展，深化了人們對生命機制和疾病本質的認知；物理學和計算機科學的進步，使疾病的物理診斷技術取得了巨大進展；分子靶向藥物的誕生和應用，顯著提高了腫瘤藥物治療效果，同時降低了毒副作用；器官移植、腔鏡手術和介入治療技術的興起，極大地改變了傳統外科治療模式；循證醫學的建立，使臨牀決策建立在最好的臨牀研究證據基礎之上，健康大數據的應用將進一步提升醫療決策的科學性；醫學模式的轉變和醫學人文的迴歸正在引導現代醫學從“技術至上”和“市場崇拜”重回以人為本、以病家利益最大化為終極目標的價值理性。

本世紀初，我國臨牀學者洞察到現代科技向健康醫療服務的滲透和融入正在悄然改變着臨牀醫學的理念和業態，當代外科發展新趨勢和新特徵正在逐步形成；於是2006年以來在國際上相繼提出了“精準肝切除（precisionliver resection）”和“精準外科（precision surgery）”的新理念 ^{[1]  [3]}  ，明確指出新世紀外科各領域發展呈現出的共性特徵，即以確定性外科實踐為基礎，準確決策和精確應用適宜診療方法，使病患獲得最優化健康結局；並且新造“精準外科”一詞來表述這新時代外科的特徵與理念。這是國際上首次以原創的“精準”理念指導臨牀實踐，肇啓傳統經驗外科向現代精準外科的範式轉變 ^[4-5]  。

“精準外科”的核心理念在我國臨牀醫學領域得到了廣泛重視和推展應用，外科學各專業、臨牀診斷學、臨牀治療學、腫瘤治療學、婦產科等諸多學科都將“精準”作為臨牀實踐的核心追求，隨之基於統籌最優化疾病控制、最小化醫源損害和最低化醫療耗費的系統醫學原理的中國版“精準醫療”概念水到渠成 ^[1]  。

在國際上，2011年11月1日，美國科學院、美國工程院、美國國立衞生研究院及美國科學委員會共同發出“邁向精準醫學”的倡議 ^[6]  ，其要點是在疾病重新“分類”基礎上的“對症用藥”。美國學者定義的精準醫學（precision medicine）是將個體疾病的基因組學信息用於指導精確診斷和用藥 ^[7]  。該模式實質上是從過去基於疾病臨牀診斷的對“症”用藥改變為依據個人疾病的遺傳信息量身設計的對“人”下藥方略。這一基於分子診斷學和分子藥理學的“美國版”精準醫療概念與我國學者提出的基於系統醫學的“精準醫療”概念在內涵上有明顯差別。2014年8月，英國出台了名為“十萬基因組計劃”，在國家層面倡導推動精準醫學計劃。2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情諮文中宣佈美國啓動“精準醫學倡議”（Precision Medicine ative），促進了全球對精準醫療理念的關注和應用研究。

精準醫療的理念與實踐是建立在生物醫學主導的個體醫學基礎之上，但從醫學社會學視角看，精準醫療還需考量醫療投入的社會效用，保證在有限醫療資源投入下羣體健康效益的最大化。這就需要在精準理念和模式框架下，進行大規模社會醫學和衞生經濟學的研究，使整個新型醫療技術體系符合社會公平的倫理價值原則與醫療投入的合理人羣分配策略，以社會羣體健康保障的最大化和有限醫療投入的效益最大化為前提達成精準醫療的終極目標。精準醫療理念的提出具有劃時代意義，帶來了當代醫療實踐的重大變革。在現代醫學長足進步的時代背景下，各種先進科技手段與傳統醫學方法的整合應用和集成創新，顯著提升了健康狀態評估以及疾病預測、防控、診斷、治療、康復和慢病管理等醫學實踐過程的確定性、預見性和可控性，改變了傳統經驗醫學中依賴直覺和經驗的高度不確定性、盲目性和不可控性，臨牀上疾病防治和健康促進的水平因而得到顯著改善。比如，在外科領域，去除病灶不再是外科治療的唯一追求，恢復病人生理、心理和精神的完整性而實現其最大化健康獲益，已成為外科干預的終極目標，因而同時達成“最大化病灶清除、最優化臟器保護和最小化創傷侵襲”則是當代外科最佳臨牀實踐的必然要求。在腫瘤內科治療領域，由過去大劑量細胞毒藥物的應用，已轉向常規化療與靶向治療和免疫治療相結合，在顯著提高療效的同時降低了藥物不良反應。在腫瘤放療領域，三維適形調強技術的應用能最大限度地將放射劑量集中分佈到靶區的同時，而周圍正常組織或器官少受或免除不必要的放射損害，如此顯著提高腫瘤的治療效果。誠然，各個臨牀專業領域的發展都體現着追求“最小化醫療損害和最大化疾病控制”的策略與技術。

精準醫療這一科學的醫療範式以傳統經驗醫學的精髓為根基，整合了循證醫學、基因組醫學、數字醫學、基於數據的醫療、整合式醫療、個體化醫療等諸多先進醫學元素，顯著提升了疾病預測、防控、診斷和治療等醫療實踐過程的確定性、預見性和可控性 ^[1]  。

但是，精準醫療不等價於高新技術的集合應用，而是強調針對確定的病人和病情精確選擇和應用適宜診療方法，避免盲目應用或濫用高新技術手段帶來的額外醫源性損害和醫療資源浪費。以基因組學技術為例，它是精準醫療中眾多重要技術元件之一，但並不是實現精準醫療的充分必要條件。基因組信息需同表觀遺傳學、代謝組學、臨牀表型（症狀、體徵、生化、影像和病理學特徵）進行高效整合形成完整的個體生物學數據集，才能滿足對疾病異質性的實證分析需求，從而為精準醫療提供依據。

同樣，精準醫療也不能簡單地等同於個體化醫療，而是標準化與個體化相統一的醫療模式。個體化醫療強調每個患者都需要因人因時因地而異地制訂獨一無二的診療方案。精準醫療一方面是通過甄別同種疾病中具有不同特質的小眾疾病亞型，給予已知的、標準化的、被證明有效的干預治療，並非同一疾病的不同患者都需要獨一無二的治療方法；另一方面，針對特定的個體患者，在疾病分型論治的基礎上結合患者獨有的生理、病理、心理和社會特徵，量身定製兼顧疾病共通性和患者異質性的“大同小異”的診療方案。

精準外科是精準醫療在外科領域的實踐，精準外科遵循病灶清除、臟器保護和損傷控制三要素平衡法則和系統化干預策略，實現外科治療的安全、高效和微創的多目標優化，最後達到病患最大化康復的目標。當今，精準外科理念除了在肝膽外科廣泛應用之外，在神經外科、乳腺外科、胃腸外科等各個外科領域都廣受推崇。

概而言之，基於高度確定性的精準醫療是在控制疾病損害與控制醫源損害的相互制衡中，對醫療實踐進行系統性優化，實現以病患最佳康復為終極目標的最佳臨牀實踐。與精準醫療不同，以經驗為主導的傳統醫療實踐具有顯著不確定性，這正是其診療過程難以控制和干預結果難以預見的根因。傳統醫療有片面強調單要素、碎片式、侷限性改良診療過程的傾向，對於複雜疾病或複雜病例難以顧全以病患最佳康復為目標的醫療實踐的系統優化。

精準醫療的核心策略是以恢復病患的生理、心理、社會完整性為宗旨，達成最優化疾病控制、最小化醫源損害和最低化醫療耗費的多目標優化，最終實現患者獲得最佳預後的目的。

這一策略涉及在致病因素、病理過程、疾病後果三個層面進行有效干預，以達到阻止、終止、延緩或逆轉疾病進程的目的。針對“未病”的精準防控有賴於對易感和高危人羣的篩查甄別、健康維護和疾病監控。基因檢測有助於對攜帶致病或發病相關基因的易感人羣的發現和保護，針對慢病高危人羣的科學監測和合理篩查有助於疾病的早期發現和有效治療。

針對“既病”的精準治療涵蓋醫療實踐全過程。病情評估應從疾病的臨牀表型、病理特徵和分子信息等多個層面選擇性地獲得和提取關鍵的生物學信息，並對這些信息進行定性、定位、定量、定時地精確分析，為疾病分型、臨牀決策和預後判斷奠定基礎。精準醫療強調基於循證決策的個體化醫療，基於對病患生物學信息的精確分析，依據有實證基礎的治療原理、法則和指南，結合患者獨特的生理、心理、社會特徵和個人意願，明智地選擇和整合有效的治療方法，形成契合病患獨特性的最佳診療方案。精準理念體現在治療環節是治療流程的優化設計和治療方法的精確應用。如在清華大學附屬北京清華長庚醫院的急性心肌梗死救治中，經皮冠狀動脈介入的流程優化及技術改進共同提高了急性心肌梗死急救效果。

這一策略可通過對診療入路損傷、靶器官損傷和全身性損傷三個重點環節的控制，最大程度減免患者肉體和精神的損害。

實施最低化醫療耗費控制策略是精準醫療可持續發展的要素，以有限醫療資源投入獲得個體和羣體最大化健康效益。這一策略要求重塑健康醫療服務模式，系統優化醫療服務流程，在保證醫療品質的前提下嚴格控制醫療耗費，建立以高品質、高效益、低成本為特徵的精益醫療體系。

精準醫療強調針對特定病人，選擇適宜的診療技術和方法，避免無效醫療和過度醫療，力戒盲目應用或濫用高新技術或藥品帶來的醫療資源浪費。在國家和政府層面，優化醫療衞生髮展模式，合理配置醫療衞生資源，構建優質、高效、經濟的現代健康醫療服務體系，是獲取最大化社會健康效益的基礎。

精準醫療理念的提出正在給人類健康醫療帶來革命性的變化。全面實現精準醫療有賴於通過系統的臨牀醫學研究、基礎醫學研究和臨牀轉化科學研究，構建一個精準醫療理論和技術體系，這是破解人類面臨的複雜醫學問題的一項浩大工程。我國精準醫療研究應以促進健康和防治疾病的需求為導向，以降低惡性腫瘤、心腦血管疾病、傳染病等危害國人健康的重大疾病的發病率、致殘率和病死率為重點目標進行頂層設計和組織化科研。以系統醫學的創新思想、方法和技術，建立跨領域多學科融通的大科學研究模式和團隊，破譯生命密碼，認知疾病本質，對維護、恢復和促進人類健康的傳統策略、路徑和方法進行革新，推動整個健康醫療產業的高質量發展。這對當前實現我國醫療改革目標、打造“健康中國”並推動經濟轉型升級具有重要戰略意義。 ^[2]