精準外科

19世紀中葉，麻醉法、消毒法和輸血法創立，突破了疼痛、感染和失血這三大長期制約外科學發展的障礙，從而奠定了外科手術安全的基礎。20世紀以來，解剖學、生理學、病理學、微生物學、實驗生物學等基礎醫學的發展及其向外科領域的轉化應用，使外科學逐步建立在干預疾病的病理進程和恢復人體生理功能的基礎上。隨着21世紀來臨，以相對不確定性為特徵的傳統經驗外科正在加速向以相對確定性為基礎的現代精準外科轉變。

精準外科是一種基於高度確定性的外科實踐，它追求病灶清除、臟器保護和損傷控制三個要素的精確平衡，致力外科治療的安全、高效和微創的多目標優化，最後達到病患康復最大化的目標 ^[2]  。

“精準外科”範式涵蓋了包括病情評估、臨牀決策、手術規劃、手術作業和圍手術期管理在內，以手術為中心的外科實踐全過程，是對外科實踐進行全方位、全要素、全流程的系統優化。如右圖所示，精準外科範式的金字塔形結構包括背景、核心技術平台、實踐特徵、基本法則、外科宗旨和終極目標。

精準外科具有一系列與傳統經驗外科不同的技術特徵，包括確定性、預見性、可控性、規範化、個體化、集成化，其中前三個要素是精準外科的基本特徵，而後三者則是實現精準外科的基本途徑 ^[3]  。①確定性：確定性是指任何事件的發生都有其確定的原因，在確定的條件下，無任何隨機和不可預知的事件發生。外科學發展的歷史就是在追求確定性和控制不確定性的過程中，從經驗走向科學。近年來，循證醫學的興起使得外科決策建立在有可靠證據的科學法則基礎之上，先進科學技術與外科臨牀實踐的融合顯著提升了外科技術水平，合理的外科決策、可控的外科干預以及可預測性的治療結果極大提高了外科實踐的確定性。②預見性：建立於確定性基礎之上的精準外科可實現對診療過程和結局的高度預見性，包括可準確預測干預治療後疾病的演變、轉歸和結局。與傳統外科相比，精準外科強調應對以手術為核心的治療流程和技術要素進行全面考量和規劃，形成對治療過程中各個環節的結果、不良事件的概率和後果以及最終治療結局都具有高度預見性的治療方案。③可控性：建立於確定性基礎之上的精準外科通過高度可控性的干預過程來實現預定的診療計劃和預期的結局。高度可控性不僅需要事先確定和控制可造成診療行為偏離預定目標的關鍵因素，並針對可造成不良事件的關鍵不確定性因素制定規避風險的策略和方法。外科技術的可控性表現在可精確掌控的作業流程和高精度手術方法 ^[4]  。④規範化：通過運用經典生物學法則、現代循證醫學法則、醫學倫理學法則和衞生經濟學法則等一系列科學法則，精準外科以明確、統一的標準為外科實踐提供可預見的、理性的行為指導，以避免外科醫師由於個人的知識水平、專業能力、直覺經驗和情感意志的不同造成醫療行為的隨意性及外科實踐的不確定性，從而實現外科診療的規範化。⑤個體化：精準外科中的個體化醫療獨特性要求以規範化診療為基礎和前提，針對每個病人的特定病情、健康需求、經濟能力等選擇和設計符合疾病個體特徵和滿足病人個性需求的適宜治療方案。與規範化強調基於疾病共性特徵制定與執行規則的剛性要求不同，個性化強調尊重患者個性特徵、因人而異應用規則的彈性變通。精準外科的理想境界是規範化與個體化相結合的臨牀實踐，兩者統一於患者的最大化獲益目的 ^[5]  。⑥系統化：系統化是提升外科實踐的確定性，實現精準外科的必要手段。精準外科強調將傳統外科與先進科技手段的系統整合以提升外科實踐效能；強調多學科聯合診療模式以克服傳統單一外科的侷限性；強調通過對各種醫療手段的綜合應用形成以手術為核心的系統化診療方案。

外科治療的結局主要取決於清除目標病灶的徹底性、剩餘器官功能代償狀況及手術創傷侵襲程度，追求三個外科要素在相互制衡中取得最優化，是實現患者最佳康復這一目標的關鍵 ^[6-7]  。①最大化清除目標病灶：目標病灶指針對消除症狀和治癒疾病的預期目標，需要去除的全部要害病變。在精準外科範式中，先進的可視化技術極大地提高了病灶評估的確定性。這些可視化技術配合精準的手術規劃和精細的手術作業，可以使外科醫生準確控制切除範圍、最大化的清除病灶組織，提升病灶切除的精準性。②最大化保留器官功能：重要器官的功能和結構完整是決定術後器官功能代償和手術安全的關鍵因素。例如，精準外範式下，神經外科的治療目的由保護運動、感覺等基本神經功能，逐步發展到保護語言、情感等高級精神活動功能，以求真正使患者病癒後最大程度迴歸社會。③最大化減免手術創傷：通過實施涵蓋手術全過程的損傷控制策略和措施，可減低手術對患者造成的生理和心理創傷反應，促進患者康復。這些策略包括避免盲目擴大手術範圍、有效控制出血、減少組織損傷、微創入路手術及採用良好鎮痛、控制靜脈輸液量、早期腸內營養等。

隨着解剖影像技術、功能影像技術、計算機輔助外科技術、智能化手術器械以及微創外科技術的發展，為實現精準外科的多維價值觀和終極目標奠定了技術基礎。精準外科範式順應了科技發展趨勢，引領了當代外科發展潮流。精準外科範式的臨牀實踐中，遵從科學法則的理性思維取代了受制於個人主觀因素的經驗思維，基於最佳臨牀證據的循證外科決策取代了以個人經驗為主導的傳統經驗外科決策。在循證醫學前提下，可視化、可量化與可控化技術的應用，形成了以高度確定性、預見性、可控性、集成化、規範化和個體化為鮮明特徵的外科實踐。當今，精準外科理念除了在肝膽外科廣泛應用之外，在神經外科、乳腺外科、胃腸外科等各個外科領域都廣受推崇。

然而，即便在科技發達的當今，仍然難以完全排除外科手術的不確定性。但正是這種不確定性使得外科成為一個極具魅力的領域並激發了醫學的進步。從外科決策層面來説，循證醫學原則和方法在提高外科實踐確定性上起着關鍵作用。未來，基於大數據技術的單中心或多中心真實世界隊列研究將有力提升臨牀研究的質量和效果，為外科決策和疾病診療規約的制定提供越來越多的高質量證據。從學科發展角度看，精準外科範式將促進多學科合作。精準外科理念為創立外科學、腫瘤學、生理學、病理學、影像學、計算機科學等多學科聯盟，共同推進醫學發展提供了平台，帶來了全新的機遇。

精準外科尚不完美，這既是現實，也是推動外科持續發展的動力。