管辦分開

正確理解“政事分開、管辦分開”必須把握好：一是進一步轉變政府職能，衞生行政部門主要承擔發展規劃、資格准入、規範標準、服務監管等行業管理職能，從公立醫院具體事務的微觀運作中擺脱出來，加強全行業的監督管理。二是其他有關部門按照各自職能進行管理和提供服務。為公立醫院履行公共服務職能，維護羣眾利益提供保障條件。三是建立完善公立醫院法人治理結構是實現分開的關鍵。落實公立醫院獨立法人地位，使公立醫院承擔具體經辦管理醫院的職能，並承擔相應的責任。衞生行政部門不干預醫院的具體管理事務。探索建立和完善醫院理事會或管理委員會為核心的法人治理結構，明確所有者和經營者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡的機制。

根據國際經驗和國內近年的探索，管辦分開有多種具體實現形式，主要有在衞生部門內或外設立專門監管公立醫院的機構；也有“社會辦醫、政府管醫”，採取企業化管理模式等多種形式。鼓勵各地從有利於強化公立醫院公共服務責任和政府有效監管，從地方實際出發，積極探索政事分開、管辦分開的有效實現形式。在總結各地改革經驗的基礎上，逐步推開。

如何落實“管辦分開”，是公立醫院體制改革的焦點。“管辦分開”是黨的十七大提出的衞生行政管理體制改革的目標。但是在實踐中，如何認識和落實“管辦分開”，目前尚未認識清楚。

（一）管辦分開的起源

“管辦分開”思想的產生與“政企分開”、“政事分開”的思路有着密切的關係。改革開放以後，一些地區的工商行政管理部門組織興建了一批集貿市場。這種體制在一定時期內對活躍城鄉市場，促進經濟發展起到了一定的積極作用，但是從長期發展上看，不利於工商局做好市場監督管理和行政執法工作，同時容易滋生腐敗。因此自1995年起，中央政府要求工商行政管理機關與所辦市場儘快脱鈎。凡屬於企業性質的市場，按照政企脱鈎的原則儘快脱鈎；凡屬於事業性質的市場，按照政事分離的原則分開[1]。在這裏可以看出，在對市場的改革整頓中，“管辦分開”就是“政企分開”和“政事分開”的統稱，其內涵是一樣的。

（二）當前對管辦分開的認識存在偏差

目前“管辦分開”的主流模式是上海、無錫的模式，即新成立一個政府機構，承擔公立醫院的出資人職責，實現管人管事管資產的結合，並且把這個機構與衞生行政部門分設在政府序列中。這些改革試點地區認為，管辦分開解決了兩個問題，一是所有者缺位；二是衞生局“親老子管不了親兒子”的問題，就是我們所説的公共行政權與所有者收益權的矛盾。這一邏輯在理論上並不成立。

首先，上述模式確實取得了效果，但是主要原因，並不在於機構的拆分，而是一系列綜合措施，包括：把分散在其他部門的醫院管理職能集中起來；增加了辦醫部門的編制和管理力量；配備了優秀的幹部；大幅度增加了對醫院的基建投入，並且把基建的權力交給辦醫部門，使得辦醫部門有權威對醫院進行監管，地方領導為了表明改革的成績對於新成立的機構的工作必然從各方面予以扶持。

其次，解決所有者缺位的問題，並不是“管辦分開”起的作用，而是把原來沒有行使的“辦醫院”職能真正行使起來了。所有者代表是不是到位，與管辦是不是分開沒有必然聯繫。改革的這幾個地區，都是由特定的政府領導人推動的改革，賦予了醫院管理局許多過去衞生局沒有的權利。另一方面，目前的“管辦分開”模式並未真正實現所有者到位，因為對於所有者是不是具有正確的目標，還沒有機制性的保障，誰來管理和考核醫院管理局的問題並未解決。如上海申康在成立前期，以資本運作為主要工作，以國有資產保值增值為目標，這是與公立醫院的目標相違背的。如果只進行機構的拆分，而不明確新成立的辦醫部門的責權利，則無法實現管理目標。

第三，關於管辦分開解決了“親老子管不了親兒子”的問題，這是違揹我們之前分析的，公立醫院本身就不存在公共行政權和所有者收益權的矛盾。無論是“裁判員運動員”的比喻，還是“親兒子野兒子”的比喻，都還是照搬的國有企業的思路。政府如果在行業監管中偏袒國有企業，那麼就破壞了各類資本之間平等的盈利機會。但是，醫院並不存在這個問題。因為公立醫院和大量民營醫院是非營利性的，不是一個利益主體，不存在資本回報，也就更不存在“獲得同等機會的資本回報”的問題。公立醫院承擔的是政策性職能，政府的利益與公立醫院的利益是一致的，公立醫院管不好的根本原因，恰恰是公立醫院有了自身的利益，而這種利益和政府目標不一致。之所以會產生“親老子”管不好“親兒子”的錯覺，正是因為老子和兒子的目標不一致。改革恰恰是要改變這種狀況，而不是將其強化。

第四，公立醫院的“管”和“辦”職能能不能分開？不能。因為倘若分開之後，就沒必要辦公立醫院了。公立醫院本身的邏輯就是內部治理和外部治理的結合，政府既承擔辦的職能，又承擔管的職能，進行全程治理、多目標考核。由於醫療體系中存在着高度的信息不對稱，人的生命又是不可逆的，在這種情況下，事後監管是無法實現監管目的。醫療體系的特殊性決定了政府要從事前規劃、事中監督、事後評估全程參與到醫院的監管中。從這種意義上看，管就是辦。如果放棄了對公立醫院“辦”的責任也就無法實現“管”的目的。如果把管和辦分開，恰恰就抹殺了公立醫院這個最大的制度優勢。國際上的經驗是，只要政府舉辦公立醫院，必然同時承擔管和辦的職能，沒有一家是管辦分開的。

（三）國際經驗

從3.1和3.3節引用的國際經驗可以看出，既然這些國家的醫療衞生管理都是集中統一的，就更不存在把公立醫院管和辦的職能分設為兩個政府部門的空間了。國內研究“管辦分開”的文獻，只要認為其他國家有“管辦分開”的，都是把“管辦分開”和“政事分開”混淆了，把衞生部門委託的、隸屬的醫院管理機構或者衞生部門外部的醫院管理機構當成了和衞生部門平級的政府部門。國內許多文獻中認為，香港政府是將對公立醫院的“管”與“辦”的職能分開的典型代表。然而實際上，香港的醫療管理局恰恰是將對公立醫院“管辦合一”的代表。香港的公立醫院由醫療管理局進行管理，醫療管理局下設總辦事處的職責是在策略規劃、整體管理、制定政策和訂立標準、醫療資源配置和共享以及專業人員培訓等方面為下屬醫院提供支持。可以看出，這些職責與許多文獻中“辦”公立醫院的職責有着很大的重合。與醫療管理局平級的衞生署管理私立醫院，同時作為香港特區政府的衞生顧問，衞生署也是公眾衞生事務監管機構，推行促進健康、預防疾病、醫療及康復等服務，保障市民的健康。醫療管理局與衞生署同屬衞生福利局的管理。

（四）對“管辦分開”重新進行解釋

鑑於此，建議認真研究“管辦分開”的解釋，可以把“管辦分開”解釋為“對公立醫院的舉辦政策和對其他醫院的監管政策分開，不同類型的醫院承擔不同的職責，賦予不同的政策要求，採取不同的監管手段。對於公立醫院，要採取行政、經濟、法律的手段相結合，內部治理和外部治理相結合；對於其他醫院，主要採取行業管理和外部治理的辦法”。管辦分開的實質，不是管理體制的問題，而是政府部門提高科學管理水平、細化管理手段、對公立醫院和民營醫院區別對待的問題。

這種區別對待是有理論基礎的。公立醫院承擔政府性職能，其本身面對的人羣、經營的目標和民營醫院就是不一樣的，不具備在同一個平台上競爭的前提，所以不存在讓公立醫院和民營醫院一起競爭的問題。況且，醫療衞生領域的競爭，主要不應該體現在醫院層次的競爭，而應該體現在生產要素層次的競爭。公立醫院和民營醫院的“平等待遇”，不應該體現在醫保、准入、補貼等方面，而應該體現在相同的醫務人員資質標準、一起參加藥品招標等生產要素環節。其次，是上面説的，公立醫院本身的制度特點就是管辦合一，如果分開了，恰恰就得不到舉辦公立醫院的政策效果了。

從其他國家的情況來看，政府對醫療機構的管理不外乎經濟、法律、行政三種手段。在對公立醫院和私立醫院的管理中，這三種手段使用的頻率和方式是不一樣的，這也是為什麼我們需要對私立醫院和公立醫院“管辦分開”。

例如，在經濟手段方面，政府可以直接通過資源規劃、財務管理來管理公立醫院，但是對私立醫院主要通過税收、醫保等外部手段來調控。愛爾蘭衞生部強調所有得到衞生部財政資助購買的貴重設備均由衞生部統一控制。德國政府通過保險基金會間接實現對醫院的質量管理。經濟手段對私立醫院的管理主要體現在通過税收政策來對其進行成本控制。在行政手段上，與其他行業不同行政手段的較少運用不同，醫療領域中行政手段發揮着很大的作用。在醫改剛剛起步，法律不完善的時候，行政手段顯得尤為重要。而且向區域衞生規劃、價格管理、行業准入、院長任命這些方面，行政手段有着不可替代的作用。

（五）關於新設立的辦醫部門的設置問題

辦醫部門是設在衞生部門內部好，還是設在衞生部門之外好？這個問題要和整體醫療衞生管理體制改革一起考察。目前的衞生部門並不符合大部制的要求。理想的模式應當是，成立一個大部，辦醫職能、管醫職能、醫保、藥物、公共衞生都在這個大部下。所以，在當前的狀況下設在衞生部門內部還是外部好，是一個路徑問題，而不是目標問題。關鍵不是機構設置，而是新成立的醫院管理部門的責權利是否到位，目標是否清楚，建議重點從這個角度來處理這一問題。

[1]《國務院辦公廳轉發國家工商行政管理局關於工商行政管理機關與所辦市場儘快脱鈎意見的通知》國辦發〔1995〕40號。