管理失誤論

在早期的事故因果連鎖中，海因裏希把遺傳和社會環境看作事故的根本原因，表現出了它的時代侷限性。儘管遺傳因素和人員成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業中，如果管理者能夠充分發揮管理機能中的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態。?

1.博德的事故因果連鎖?

博德在海因裏希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。

博德的事故因果連鎖

(1)控制不足——管理?

事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分理解，他們的工作要以得到廣泛承認的企業管理原則為基礎。即，安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則。控制是管理機能(計劃、組織、指導協調及控制)中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安全狀態的控制。它是安全管理工作的核心。?

大多數正在生產的工業企業中，由於各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟也不現實。只能通過專門的安全管理工作，經過較長時間的努力，才能防止事故的發生。管理者必須認識到，只要生產沒有實現高度安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有要因的控制對策。?

在安全管理中，企業領導者的安全方針、政策及決策佔有十分重要的位置。它包括生產及安全的目標，職員的配備，資料的利用，責任及職權範圍的劃分，職工的選擇、訓練、安排、指導及監督，信息傳遞，設備、器材及裝置的採購、維修及設計，正常時及異常時的操作規程，設備的維修保養等。?

管理系統是隨着生產的發展而不斷變化、完善的，十全十美的管理系統並不存在。由於管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現。?

(2)基本原因——起源論?

為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，並針對查明的基本原因採取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及温度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體)等環境因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發生。?

所謂起源論，是在於找出問題的基本的、背後的原因，而不僅停留在表面的現象上。只有這樣，才能實現有效地控制。?

(3)直接原因——徵兆?

不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是像基本原因那樣的深層原因的徵兆，一種表面的現象。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現象的直接原因而不追究其背後隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發現這些作為管理缺欠的徵兆的直接原因，採取適當的改善措施；同時，為了在經濟上可能及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。?

(4)事故——接觸?

從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構築物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。於是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施防止能量釋放，通過訓練提高工人識別危險的能力、佩戴個人保護用品等來實現。?

(5)傷害——損壞——損失?

博德的模型中的傷害，包括了工傷、職業病，以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。?

在許多情況下，可以採取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。例如，對受傷人員的迅速搶救，對設備進行搶修以及平日對人員進行應急訓練等。?

2.亞當斯的事故因果連鎖?

亞當斯(Edward Adaams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。(如表)?

表 亞當斯基於管理失誤的因果連鎖理論

在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本上與博德的理論相似。這裏把事故的直接原因，人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的問題，採用現場失誤這一術語，其主要目的在於提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。?

該理論的核心在於對現場失誤的背後原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由於企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業經營管理及事故預防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業管理系統中的問題，它涉及到管理體制，即有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規範，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導方針等重大問題。