種植體周圍病變

早期主要是軟組織炎症的表現，包括探診出血、化膿、疼痛、齦溝探診深度增加及軟組織增生等，類似牙齦炎。

隨着炎症反應向根方進展，後期主要是種植體-骨界面破壞的表現，如骨質吸收、種植體-骨界面去整合、種植體周袋形成、種植體鬆動甚至脱落，類似牙周炎。

1.分類 根據炎症累及範圍可將種植體周圍病變分為2類：種植體周黏膜炎(peri-mucositis)和種植體周炎(peri-implantitis)。

種植體周黏膜炎的病變侷限於牙齦黏膜，不累及骨組織，類似牙齦炎。適當的治療能使病變逆轉。它主要是由於口腔衞生不良，菌斑刺激所致。臨牀表現為黏膜紅腫、疼痛、探診出血甚至溢膿，但不伴骨吸收，其中有一類特殊表現為“增生性黏膜炎”，是由於上部結構長期覆蓋或壓迫軟組織，二者間沒有保持適當的距離以利清潔，造成局部衞生狀況不良，產生軟組織增生性炎症。

種植體周炎的病變已突破黏膜屏障累及骨組織，類似牙周炎，適當的治療可制止進一步骨吸收。其病因主要是菌斑聚集或伴有咬負載過重等。除了黏膜炎的表現外，還有骨吸收，形成種植體周袋甚至種植體鬆動等表現。由於種植體周組織防禦力較弱，炎症進展比牙周炎快，往往在數月內造成種植體脱落。

2.炎症分期 根據X線片顯示的骨組織破壞的嚴重程度，將種植體周炎分為4期：Ⅰ期：輕度水平骨吸收；Ⅱ期：中度水平吸收伴個別垂直吸收；Ⅲ期：中到重度水平吸收並有廣泛的環狀骨缺損；Ⅳ期：重度水平吸收，種植體周各壁垂直骨吸收，骨壁破壞。

治療種植體周圍病變的基本原則是去除菌斑，控制感染，消除種植體周袋，制止骨喪失，誘導骨再生。包括初期的保守治療和二期手術治療，與牙周炎的治療方法相似，但有其特點。

1.初期治療

(1)去除病因：①機械清除天然牙面及種植義齒所有部分如種植頸、種植基樁、上部結構齦面的菌斑、牙石，並打磨光滑。由於鈦種植體表面易磨損，傳統的金屬刮治器會損傷鈦表面，形成粗糙面，促進菌斑沉積，故必須用塑料器械或與種植體同樣硬度的鈦刮治器。近年國外開發用碳纖維製成的超聲潔牙機工作尖，可有效清除菌斑而不損傷種植體表面；②調去除不利的過重的咬合負荷。

(2)適當的抗菌消毒藥如0.1%～0.2%氯己定含漱或0.2%～0.5%氯己定齦下衝洗3～4周。

(3)抗菌藥輔助治療：①局部放置甲硝唑、米諾環素等緩釋劑；②全身應用甲硝唑(200mg，3次/d，7～10天)或替硝唑(1g，1次/d，共4天)或阿莫西林(375mg，3次/d，共10天)+甲硝唑(200mg，3次/d，共10天)聯合應用，都有一定療效。

2.二期治療 初期治療成功地控制住炎症後，可進一步作手術治療。手術的目標是制止骨喪失，重新形成骨整合，防止再感染。其關鍵是徹底清除種植體表面的菌斑、牙石和細菌毒素。

手術方法為：①翻瓣術：翻起組織瓣，清除袋壁肉芽組織。部分患者如無附着齦包繞種植頸，且反覆發生黏膜炎，可作膜齦手術在種植頸周重建附着齦。②種植體的處理：先用塑料器械刮除菌斑及牙石，徹底清潔種植體表面，再用枸櫞酸處理1～2min以去除毒素，恢復其生物相容性。③牙槽骨的修整。④引導骨組織再生術(guided bone regeneration，GBR)：其生物學機制是將生物膜覆蓋在

骨缺損區的骨組織表面，作為一屏障將軟組織與骨組織隔開，防止上皮細胞和結締組織來源的成纖維細胞長入缺損區，可有效地保證生長較慢的骨細胞順利增生並充滿整個骨缺損間隙。如軟組織瓣能完全覆蓋生物膜，可在6～9個月後取出膜，以誘導完全骨再生。如軟組織瓣無法完全覆蓋膜，只能在“半開放”狀態下達到骨再生，為防止過多的菌斑聚集於膜表面造成感染，應在6～8周後取出膜，此時上間隙已充滿新生骨樣組織，經過咬合負載的功能調整，可刺激它改建為成熟骨組織。GBR技術的要點是：膜應放到缺損區骨面上並超出缺損區2～3mm，以保證膜完全覆蓋骨缺損；膜下的缺損部位一定要有血塊或植入自體骨以保持間隙，並且最好不用羥磷灰石或脱礦凍幹骨，否則它們吸收緩慢妨礙新生骨組織長入；術後要嚴密縫合切口，可將骨膜切開保證切口無張力，以免黏膜退縮暴露膜和其下的組織。

飲食宜清淡為主，注意衞生，合理搭配膳食。

種植體周圍一旦出現骨吸收，即不易逆轉，尚無特效的治療方法，所以特別強調種植術後的維護，對種植體周炎的預防重於治療。

1.適應證的選擇及術前處理 牙周炎未得到控制，病變持續進展，或有重度牙周炎病史，對牙周炎易感的患者，不宜作種植義齒。一般患者種植前應戒除吸煙、酗酒等不良習慣，常規潔牙，治療鄰牙及口內其他天然牙已有的牙周炎，保持良好的口腔衞生。

2.種植體及其上部結構的設計 種植體材料、表面形態、上部結構齦面設計都應利於菌斑控制，種植體數目、位置、排列、上部義齒的咬合關係都應利於均勻分散應力、儘量減少種植體承受的側向力和扭力。

3.外科手術操作 術前預防性應用抗生素。手術中嚴格無菌操作，動作精細、輕柔，減少對組織的機械創傷和熱損傷。種植體植入的深度要考慮生物學寬度。

4.種植後牙周維護

(1)定期複診：義齒裝戴後1、3、6個月複診，1年內無異常者以後每半年到1年複診1次，全面細緻地檢查軟、硬組織及上部義齒，每年照1次X線片，必要時作微生物檢查，及時發現感染的早期徵象。

(2)定期潔、刮治：每半年到1年作1次潔、刮治，徹底清理種植體及天然牙表面的菌斑、牙石。

(3)保持良好的口腔衞生：這對維護種植體周組織健康非常重要，應反覆向患者宣教。可採用軟毛、圓頭牙刷及只含少量磨料的牙膏，以免刷牙時損傷種植體表面。還可選用種植體周專用的牙線和電動牙刷清潔鄰面。清刷時最重要的部位是種植頸及周圍軟組織。

(4)抗菌藥物含漱或齦下衝洗：患者除採用刷牙等機械方法清除菌斑，也可選用適當的藥物如0.5%氯己定含漱或齦下衝洗。

種植體周圍病變的病因尚不清楚，認為可能有以下兩個基本致病因素。

1.微生物 大多數學者認為，種植體周圍炎症與牙周炎症類似，菌斑聚集是發病的始動因素。證據是：①無論健康或疾病狀態下，種植體表面的菌斑組成都與相應狀態下的牙周菌斑組成相似；②絲線結紮造成病理性微生態環境(ecological niche)，促使牙周致病菌定植後，可誘導種植體周圍骨吸收；③保持口腔衞生和菌斑控制能有效地消除或減輕種植體周圍組織的炎症。

種植體周健康部位，菌斑內主要含革蘭陽性需氧或兼性厭氧球菌及非能動菌。當軟和(或)硬組織存在炎症損害時，種植體周菌斑主要由革蘭陰性厭氧菌、產黑色素厭氧菌及螺旋體組成。種植體周探診深度大於6mm時，可培養菌的總量比健康部位增多20倍，其中厭氧菌明顯增多，能動菌佔總菌量的50%。

部分失牙患者與無牙患者的種植體周菌斑組成有所不同。前者菌斑中常見牙齦卟啉單胞菌(Pg)、螺旋體等牙周致病菌。而無牙頜患者菌斑組成更接近健康牙周的菌斑，主要含中間普氏菌(Pi)、具核梭桿菌(Fn)等機會致病菌，而很少發現牙齦卟啉單胞菌(Pg)和螺旋體。這表明部分失牙患者口內殘留的天然牙牙周袋可作為致病菌的貯庫(reservoir)，使致病菌傳播並定植於種植體周，引發炎症反應。故種植義齒修復前必須徹底治療口腔中天然牙的牙周袋。

2.生物力學負載過重 負載過重是種植體周炎發病的重要促動因素。它導致冠部種植體-骨界面產生微小骨折，形成垂直骨吸收，繼而有上皮和結締組織向根方增殖移行，包繞種植體。軟組織移行速度取決於種植體負載大小和疊加的細菌感染程度。如果不伴有細菌感染，僅僅是種植體負載過重，不至於導致種植體周炎和骨吸收；但當伴有感染時，負載過載會大大加速疾病進展。

可能導致種植體生物力學過載的因素如下：

(1)關係：義齒頜接觸關係不正常，使種植體承受過大的側向力。

(2)義齒固位：上部結構固位差易造成種植基牙損傷。

(3)種植體數目：種植體數目越多，每個基牙上承受的力相對減小。

(4)義齒設計：骨內種植體一般都植入在下頜頦孔之間的區域，義齒遠中邊緣將超過末端種植基牙形成單端橋體。橋體長度越大，末端種植基牙上分配的應力越大。

(5)種植體位置：種植體的排列位置異常，不容易把人工牙排列在中性區，力方向與種植體長軸不一致，且義齒難於獲得共同就位道，還可能受到槓桿作用力，造成應力在種植基牙上不均勻分佈。

(6)上、下頜骨關係異常的患者，很難獲得理想的咬合關係。

(7)種植體周無牙周膜，缺乏本體感受器，故對受力和位移的感覺較遲鈍，不能對過度的和方向不適當的受力通過反射弧途徑有效地“自身保護”，更增加了受創傷的機會。

3.其他可能的原因

(1)種植義齒類型：①二階段式種植體在癒合期完全埋植於黏膜下，不易感染牙周致病菌，故種植體周圍病變的發病率低於一階段式種植體；②義齒上部結構為覆蓋義齒時，易於清除菌斑，固定義齒難以控制菌斑；③義齒齦面外形設計不合理或未充分拋光，都會促進菌斑聚集。

(2)種植體形狀及表面處理：螺旋種植體周圍總是形成水平骨吸收，而柱狀種植體周常可見垂直骨吸收。

(3)手術技術和術後處理：手術時温度過高或創傷過大都可能導致纖維組織包繞種植體，細菌和毒素易侵入，誘發種植體周圍病變。

術後未保持口腔衞生或撕脱縫線也可能引起組織感染。

(4)軟組織附着類型：早期有作者提出種植體周圍必須有足夠寬度附着齦領圈包繞才能保持種植體周軟組織健康。但動物和臨牀實驗證明：只要維持良好的口腔衞生，即使種植體周為非附着的牙槽黏膜也能保證軟組織健康。所以種植體修復前不必刻意用手術方法形成附着齦領圈。但如種植體周黏膜反覆發炎，可試用膜齦手術形成附着齦，利於口腔衞生的維護。

(5)生物學寬度，種植體的深度，齦瓣的設計等也與種植體周圍炎的發生發展有一定關係。

實驗室檢查：

據病史、臨牀表現及檢查可做出診斷。

其他輔助檢查：

牙周科醫師在種植體周炎症的及時檢查、診斷、預防和治療中起主導作用。種植體周圍病變必須早發現、早診斷、早治療，才能及時阻斷炎症進展，保留種植基牙。種植體周檢查的內容包括：

1.口腔衞生狀況 需檢查殘留天然牙及種植義齒表面(如義齒齦面、金屬支架及義齒蓋嵴部與種植體頸之間的間隙、種植體基台連接處)的菌斑和牙石量。

2.種植體周黏膜的檢查 觀察黏膜是否充血腫脹，軟組織有無增生，並檢測齦溝液量或流速。

3.種植體周袋的檢查 探診檢查袋的深度、附着喪失量、有無探診出血及化膿等。由於鈦種植體表面很易磨損，必須用鈍頭塑料探針，禁止使用傳統的金屬器械，以免劃傷或污染種植體表面。

對探診檢查持有不同意見。一個觀點是：牙齦對種植體的附着是相當脆弱的，不允許向袋深部探查，否則將破壞上皮和結締組織封口甚至造成感染。還有一些作者認為可以探查種植體周但探診深度(probing depth，PD)和探診出血(bleeding on probing，BOP)的臨牀意義不大。因為當X線片顯示有骨吸收而牙齦較健康時，種植體周探診可能不深；而當牙齦炎症較重時，即使未累及骨組織，PD也會明顯加深，它不能反映病變累及的深度。另一方面，由於種植體周結締組織排列方向不足以阻擋探針進入深層組織，探針往往超過齦溝底進入結締組織，損傷上皮下血管，種植體周組織即使處於健康狀態也可能探診出血，故BOP不能完全反映組織有無炎症。但大多數學者認為，在尚無其他更好的臨牀參數情況下，探診出血和探診深度仍是診斷種植體周健康狀況的較敏感的指標。探診出血説明軟組織可能有炎症而探診不出血的部位肯定是健康的。探診深度加深往往是種植體周炎致骨吸收的最早出現的臨牀表徵。

4.種植體及基樁表面的檢查 主要是檢查有無菌斑、牙石沉積於表面，尤其是基樁的連接處。

5.上部結構關係的檢查 理想的咬關係應是有穩定的正中，前伸及側方運動時無干擾。可用咬合紙或蠟檢查有無干擾、側向力及過大的咬合力導致生物力學負載過重。

6.X線片檢查 術後每年都應拍X線片(根尖片或全景片)檢查種植體周骨吸收水平及骨整合情況。水平骨吸收進展比垂直吸收慢，較易控制。垂直吸收常形成深袋，在較短時間內造成種植體鬆動脱落。X線片上還能觀察種植體-骨界面的骨整合情況，如二者之間出現透射影，説明有纖維組織介入，是晚期種植體周炎的表現，常伴有種植體鬆動，預示着種植失敗。

7.種植體鬆動度的檢查 通過觸診或叩診可檢查種植體鬆動度，方法簡便但很不敏感，一旦出現臨牀可見的鬆動，表明炎症已完全破壞骨整合，往往無法治療，只能拔除失敗種植體。80年代，出現了Periotest動度檢測儀，通過PTV值(periotest values)量化種植體動度，PTV越小説明骨整合率越大，種植體動度越小。Periotest能敏感地查出種植體動度3%的變化，利於早期發現種植體周炎，瞭解骨整合率的變化。Periotest還能查出有無生物力學負載過重的情況。