破傷風疫苗

破傷風是感染性細菌性疾病，破傷風痙攣毒素引發肌肉強直和痙攣，病死率較高，主要發生於不潔分娩和產後衞生條件較差的新生兒和孕產婦 ^[3]  。在全球公共衞生策略中，消滅孕產婦及新生兒破傷風佔據了重要位置。雖然在過去20年裏，在降低孕產婦及新生兒破傷風發病率上已經取得了許多進步；但是在某些國家，孕產婦及新生兒破傷風仍是可預防的導致新生兒死亡的主要原因之一 ^[4-5]  。2015年全球共報告10301例破傷風病例，其中6750例為非新生兒破傷風 ^[6]  。

破傷風可發生於任何年齡段，世界各地區年發病率存在很大差異，絕大多數發生於發展中國家。中國已於2012年消除了新生兒破傷風 ^[7]  ，但非新生兒破傷風仍是一個嚴重的公共衞生問題 ^[8]  。

中國自1978年中國開始實行兒童計劃免疫，百日咳白喉破傷風聯合疫苗納入兒童常規免疫程序。1996-2007年中國共報告新生兒破傷風病例37792例，死亡5252例，年平均發病率為19/10萬，年平均死亡率為2.65/10萬，年平均病死率為13.66% ^[9]  。2010-2017年共報告3992例新生兒破傷風，年均發病率為0.032‰，發病率從2010年的0.058‰下降至2017年的0.0059‰；2011-2017年市級和2017年縣級發病率均<1‰；男、女性發病率分別為0.039‰、0.024‰ ^[10]  。

2012年中國已證實消除了產婦與新生兒破傷風 ^[7]  。（消除孕產婦及新生兒破傷風的全球行動由世衞組織、聯合國兒基會和聯合國人口基金牽頭開展。當一個國家所有地市的新生兒破傷風發病率均低於千分之一活產兒時，世衞組織就認為新生兒破傷風已被消除；當新生兒破傷風消除後，則認為孕產婦破傷風也已被消除 ^[7]  。）

破傷風疫苗的主要成分是破傷風類毒素（tetanus toxoid, TT），TT是由破傷風外毒素經減毒製成的。破傷風的主動免疫即為將破傷風類毒素接種於人體，使機體產生針對破傷風毒素的抗體，從而獲得免疫力 ^[2]  。

破傷風疫苗可作為單價抗原疫苗單用，亦可與白喉類毒素聯用（DT或dT，視白喉類毒素的含量而定）或與白喉類毒素及全細胞（wP）或無細胞（aP）百日咳疫苗聯用（DTwP, DTaP， Tdap） ^[2]  。

（1）DTaP：上臂外側三角肌肌內注射，0.5ml。

（2）DTaP－Hib：肌內注射，推薦部位為臀部外上方1/4處。每1次人用劑量的無細胞百白破聯合疫苗和b型流感嗜血桿菌結合疫苗各0.5ml混合，每次1ml。

（3）DTaP－IPV/Hib：上臂外側三角肌或大腿前外側（中間三分之一處）肌內注射，0.5ml。

（4）DT：上臂三角肌肌內注射，0.5ml。

（5）破傷風疫苗：上臂三角肌肌內注射，0.5ml。 ^[8] 

1、對無破傷風類毒素免疫史者，第1年接種2劑次，（間隔4~8周），第2年接種1劑次，以後每10年加強1劑次，如遇特殊情況也可5年加強1劑次。

2、對已全程免疫和加強免疫的人員，自最後1劑次接種後3年以內受傷時不需接種。超過3年者加強接種1劑次。

3、對嚴重污染的創傷或受傷前未經全程免疫者，除接種疫苗外，可酌情在另一部位注射破傷風抗毒素或破傷風人免疫球蛋白。

4、對已用含破傷風類毒素聯合疫苗全程免疫者，每10年加強接種1劑次。妊娠期婦女可在妊娠第4、6~7個月時各接種1劑次 ^[8]  。

接種對象主要是發生創傷機會較多的人羣，妊娠期婦女接種破傷風疫苗可預防產婦和新生兒破傷風 ^[8]  。除此之外，專家組還呼籲重視對國內軍人、警察、建築工人、園藝工人、農民等的破傷風加強免疫，增強成人對破傷風的免疫屏障。目前，我國兒童破傷風計劃免疫覆蓋率較高，但成人期對破傷風免疫力下降，專家呼籲重視對特殊人羣的強化免疫，如軍人、警察、建築工人、園藝工人、農民、野外作業及探險人員，增強成人對破傷風的免疫屏障。呼籲廣大急診醫師提高對破傷風主動免疫的重視程度，建議研究在急診科快速檢測破傷風抗體的方案，以避免不必要的用藥。目前破傷風的主動免疫維持時間不長，應研究使用更方便、維持時間更長的疫苗，以提高主動免疫的依從性 ^[2]  。

按照國家免疫程序，百白破疫苗需接種4劑次，分別於3、4、5月齡和18月齡各接種1劑次，完成4劑次接種的兒童可得到較好的保護效果。百白破疫苗預防兒童破傷風的保護效力為80-100%，完成4劑次接種可為青少年期提供有效保護 ^[11]  。

WHO破傷風疫苗立場文件中指出，破傷風疫苗的使用已經取得了顯著效果。然而尚未進行符合目前評估破傷風疫苗用於非新生兒破傷風保護效果的隨機對照試驗的標準化臨牀試驗。血清學研究顯示，嬰兒3劑次破傷風疫苗基礎免疫和第二年1劑次加強免疫可提供3～5年保護，再加強1劑次可保護至青少年期，青少年期再加強1劑次後誘導的免疫可持續至大部分成人期 ^[8]  。

（1）DTaP注射部位局部可出現紅腫、疼痛、發癢。全身反應可有低熱、哭鬧等，一般不需處理可自行緩解。

（2）DTaP－Hib注射部位紅腫、硬結/腫脹、疼痛/觸痛;發熱;局部蕁麻疹和瘙癢;腹瀉。

（3）DTaP－IPV/Hib食慾不振、神經過敏、易激惹、異常哭鬧、失眠、睡眠障礙、嗜睡、嘔吐、腹瀉、注射部位發紅、水腫、疼痛、發熱≥38℃和注射部位硬結。

（4）DT注射部位局部反應如紅腫、疼痛、瘙癢。可出現發熱，一般不需處理。當出現重度發熱時，應給予對症處理，以防高熱驚厥。其他全身反應有疲倦、頭痛、疼痛等，一般不需處理可自行緩解。

（5）破傷風疫苗接種後可引起輕微的局部反應，如疼痛、紅腫，偶可見結節。輕微的全身反應包括髮熱、疼痛和不適，可見於0.5%～10%加強免疫者。一般不需處理即自行消退。 ^[8] 

(1) DTaP

1．以下情況者慎用:家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者。

2．注射後局部可能有硬結，1－2個月即可吸收，注射第2劑時應換另側部位。

3．注射第1劑後出現高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2劑。

(2) DTaP－Hib

1．惡性腫瘤患者、正在接受免疫抑制劑治療的患者或存在其他免疫功能障礙者接種本疫苗可能無法獲得應有的免疫保護效果。

2．本疫苗禁止靜脈注射。

3．注射後局部可能有硬結，可逐步吸收。

4．注射第2劑疫苗時應更換身體另側部位。

5．注射第1劑後若出現高熱、驚厥等異常情況者，建議不再接種第2劑。

6．有血小板減少症和出血性疾病的患者肌注本疫苗時慎用。

(3) DTaP－IPV/Hib

1．本疫苗應謹慎用於患有血小板減少症或凝血障礙者，因為肌內注射後可能存在出血風險。

2．由於本疫苗可能含有痕量的戊二醛、新黴素，需謹慎用於對這些物質過敏的接種者。

3．如果曾經出現過與前一次疫苗注射無關的發熱性驚厥，不是接種本疫苗禁忌。如曾出現過與前一次疫苗注射無關的非熱性驚厥，需謹慎考慮接種本疫苗。

4．如已知下列任一情況可能會暫時的與疫苗接種相關，需要謹慎決定是否進一步接種含有百日咳的疫苗:48h內出現的非其他明確病因導致的≥40℃發熱;接種後48h內出現虛脱或休克樣症狀（低張力低反應現象）;接種後48h內出現超過3h、持續且無法安撫的哭鬧;接種後3d內出現伴有或不伴有發熱的驚厥。

5．如以前接種過含破傷風類毒素的疫苗後出現吉蘭－巴雷綜合徵或臂叢神經炎，是否接種任一含有破傷風類毒素的疫苗應基於對潛在的益處和可能的風險考慮。

6．如正在接受免疫抑制劑的治療或患有免疫缺陷，可能會降低對疫苗的免疫應答，建議在治療結束後進行接種。即使抗體應答受限，仍建議患有慢性免疫缺陷如HIV感染的患者進行接種。由於在國內尚未開展DTaP－IPV/Hib與其他疫苗同時接種的臨牀研究，暫建議本疫苗不與其他兒童計劃免疫疫苗/常規兒童用疫苗同時接種。

（4）DT家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者慎用。 ^[8]