睾酮補充療法

中老年男性部分雄激素缺乏症（partial androgen deficiency in aging male, PADAM）,又稱男性更年期，是指中老年男性睾酮部分降低或靶器官對睾酮或其活性代謝產物的敏感性降低的一種臨牀症狀。包括精神心理、生理體能、性功能、血管舒縮等四方面症狀。隨着我國社會老齡化的進程及人們對生活質量要求的提高，今後我們必然需要面對更多的PADAM患者。睾酮補充療法（testosterone supplementation therapy,TST），一種目前被認為能夠有效治療PADAM 的方法，其療效已經越來越多地得到臨牀醫生的認可。它是通過外源性補充睾酮，使其在人體內達到正常生理濃度，從而消除由於部分睾酮缺乏而導致的生理變化及臨牀症狀。

目前, 國內外提倡對老年男性更年期患者補充睾酮, 以顯著改善更年期症狀, 提高生活質量。但是, 老年人羣前列腺癌發生率顯著增高, 而前列腺癌與雄激素關係緊密, 對前列腺癌患者施以睾丸摘除手術或使用雄激素拮抗劑是重要的治療措施之一。由此, 老年男性更年期患者長期睾酮補充(testosterone supplement therapy , TST)與前列腺癌的相關性有待進一步研究證明。TST 之前應嚴格篩查前列腺癌, 用藥後還應定期檢查前列腺癌相關指標。

研究證實, 睾酮對老年人維持第二性徵、性慾及性交能力非常重要, 而且與情緒及認知功能、紅細胞生成、骨代謝、肌肉和脂肪分佈等有關。老年人使用TST 後肌肉可恢復強健, 短期可使腹部脂肪消耗增加, 身體變瘦。睾酮對某些老年人自身免疫病有緩解作用。長期TS T 是否影響其他疾病的發生, 尚無確切定論。Alvaro Mo rales 認為PADAM

患者TST 後前列腺體積並無明顯增加, 與前列腺癌的發生也並無直接相關, 尚需長期大樣本研究明確。老年人如有潛在或明顯的睾酮低下臨牀表現, 可選擇TST 改善PADAM 症狀, 提高生活質量。但是, PADAM 患者應用TST 之前, 必須經過泌尿外科男科學專業醫師, 通過肛門指診、B超以及血漿前列腺癌胚抗原(PSA)檢查, 排除前列腺癌潛在因素, 而且TST 期間還需定期檢測前列腺癌各項相關指標。 ^[1] 

睾酮劑型較多, 其中十一酸睾酮(安特爾40～80 mg , 3次/ d, 口服,)由於脂溶性好, 可通過乳糜管吸收直接入血,長期服用無明顯肝臟毒性, 是目前TS T 的首選藥物。

BPH和前列腺癌都是與雄激素密切相關，又是中老年男性的好發病，且前列腺癌又可能是致命的。因此在進行TST之前，我們必須非常嚴謹地分析雄激素補充是否會加速BPH的進展，是否會誘發前列腺癌。Louis的前瞻性研究中，33 例性腺功能低下的男子（15-62歲）口服十一酸睾酮80~200mg/d，隨訪至少10年。患者的PSA 均<4μg/L。8 例年齡大於50歲的患者的尿流率變化沒有統計學意義。在隨訪中沒有患者發現前列腺癌。Gary 等在對76 例60 歲以上低睾酮水平的老年男性的隨機對照研究中發現，連續服用十一酸睾酮（80mg bid）12 個月後：PSA 有一過性升高，但不明顯，與安慰劑組沒有統計學差異；IPSS 評分稍有改善，但無顯著性差異，沒有患者出現尿流率的異常（安慰劑組有3 例）。Holmang等在對27例中年（40~65）肥胖男子的雙盲安慰劑對照研究（8 個月）中發現，口服十一酸睾酮（160mg/d）組B超提示的前列腺體積有12%的增加（肛指沒有發現明顯異常）。PSA 和尿流率沒有明顯變化。相反，可能由於雄激素提高了膀胱逼尿肌的收縮力，這些患者的最大尿流率和殘餘尿量都有所改善。Park等[12]在對39例睾酮缺乏患者的單盲安慰劑對照研究中，口服十一酸睾酮160mg/d 共3 個月，兩組患者的前列腺大小和PSA都沒有發現異常。大量研究表明，TST會使大部分患者的前列腺體積有輕度（或沒有）增大，但其IPS S 評分、最大尿流率和殘餘尿量都沒有明顯的變化，很少有患者因BPH 症狀的加重而退出研究。同時，患者的血清PSA 有輕度（或沒有）升高，但大部分都在正常範圍內（<4μg/L），並在停藥一段時間後恢復。值得關注的是，有很少的患者PSA呈持續升高，並有一些經活檢被證實為前列腺癌的個例。雖然有人認為這可能與前列腺癌較高的發病率有關，但這些研究中的性腺功能低下患者是否也具有相同的高發病率是值得商榷的。Curran等認為，TST可能會發現一些性腺功能低下患者的隱匿性前列腺癌，但這些外源性雄激素可能會引起腫瘤的侵襲性生長和轉移。 ^[2] 

許多研究已經證實，TST 用於PADAM患者，對於增加骨密度、肌肉體積和力量、改善情緒和性行為等非常有意義。TST會對中老年男性的許多身體參數（包括前列腺）起到正面或負面的影響，因此目前不主張作為無症狀中老年男性的常規治療。但是，如果血清總睾酮低於3.0ng/mL，並出現PADAM臨牀症狀，且排除TST 禁忌證時，應予補充雄激素。在需要治療的PADAM患者接受TST 之前，針對BPH 及前列腺癌的、系統的病史採集，體格和輔助檢查是必須的。對於已確診或懷疑為前列腺癌及有嚴重下尿路梗阻的BPH患者，TST是禁忌的，並且應在治療過程中密切隨訪，一旦PSA 明顯升高（≥ 4ìg/L 或升高≥2ìg/L）或1 年內升高20% 以上，2年內升高≥ 0.75ìg/L 者或肛指、B 超發現異常，須立即停止TST，而前列腺穿刺活檢往往是必要的。

對於TST治療PADAM中前列腺的長期安全性，還有待於更多的前瞻性、長期、大樣本、平行對照研究來進一步論證。發展選擇性雄激素受體調節劑是重要的，這可使雄激素準確到達靶器官（如肌肉、骨骼等），同時避免對前列腺等造成不良影響。同樣，基於雙氫睾酮是主要促進前列腺生長的雄激素，探索雄激素與5α還原酶抑制劑的聯合應用也是非常重要的。 ^[3]