眼部化學傷

1） 酸向眼內滲入較慢，病變部邊緣較為清晰；

2） 酸灼傷病變一般為非進行性，常在灼傷後數小時內科判斷其預後如何；

3） 角膜上皮很少呈片狀脱落；

4） 角膜、結膜和虹膜的廣泛侵潤或纖維素性虹膜炎較少見；

5） 對於血管的侵犯，如早期強烈的結膜水腫、貧血、出血以及虹膜血管的貧血現象，不如鹼性灼傷顯著；

6） 組織壞死一般限於酸接觸面，內眼組織如晶狀體的損傷較少見；

晚期併發症病例亦較鹼性灼傷少見。 ^[1] 

化學工業或實驗所所用的強酸是常見的致傷物。 ^[2] 

因為酸性化學物質基本上是水溶性的。當酸性化學物質與眼部組織接觸時，可在接觸部位組織蛋白髮生凝固。 ^[2] 

當其濃度低時，對眼部僅有刺激作用；當其濃度高時，可使組織蛋白髮生凝固性壞死，在結膜和角膜表面形成焦茄，由於凝固的蛋白不溶於水，形成一凝固層，從而可減緩酸性化學物質繼續向眼組織深部發展，因此組織損傷相對較輕。 ^[2] 

1）鹼性化學物質滲入組織的速度快；

2）灼傷病變一般為進行性的，其接觸面常呈扇狀擴散；

3）病變邊緣不清，灼傷組織呈無色或灰白色；

4）角膜上皮常有片狀脱落；

5）由於鹼性化學物質具有較強的穿透力，並能使組織蛋白溶解成為可溶性的蛋白化學物，因而使組織的破壞逐漸深入，即使鹼性物質未曾接觸的周圍組織，亦可引起病變，造成廣泛而較深的組織壞死，形成深層瘢痕收縮，從而發生瞼球粘連，以及眼內組織發生劇烈的炎症反應和破壞作用，終致全眼球炎或繼發性青光眼、眼球萎縮等。 ^[3] 

常見的鹼性燒傷多有強鹼如氫氧化鈉、生石灰、稀氨溶液等引起。

鹼性燒傷，鹼能溶解脂肪和蛋白質，具有較強的穿透力，與組織接觸後能很快滲透組織深層和眼內，即使鹼性物質未接觸的周圍組織，也可引起病變，造成廣泛而較深的組織壞死。因此，鹼性燒傷比酸性燒傷更加嚴重。 ^[2] 

重燒傷可以使眼球外層腐蝕和穿孔，而且容易導致全眼球炎或繼發青光眼、眼球萎縮等，傷愈後形成廣泛的瘢痕，可引起結膜囊收縮、瞼球粘連、眼瞼內翻倒睫等。 ^[4] 

眼燒傷分度：

A．根據眼外傷學組制定的眼燒傷分度標準，主要內容包括：角膜上皮的損傷情況、基質水腫混濁程度（提示損傷深度）、角膜緣缺血（角膜緣變白）等情況。根據損傷程度將其分為四個級別。 ^[1] 

1. Ⅰ度燒傷 角膜上皮剝脱、球結膜水腫和充血。畏光流淚等刺激症狀明顯，1-2天即可消退，角膜上皮癒合不留恆基。

2.Ⅱ度燒傷 角膜淺基質層水腫，虹膜紋理不清、結膜血管稀少，血管細呈暗黑色，常伴小出血點。角膜緣缺血範圍不超過1/4周。經治療，多恢復或遺留少許角膜翳。

3.Ⅲ度燒傷 角膜深基質層呈灰白色混濁，僅能見到瞳孔輪廓。結膜呈白色凝固壞死，血管消失。角膜緣缺血範圍在1/2周內。常伴有虹膜睫狀體炎等眼內反應。如治療及時得當，角膜仍留有斑翳、瞼球粘連。否則，角膜持續潰瘍，甚至穿孔。

4.Ⅳ度燒傷 角膜呈瓷白色混濁，結膜白色或黃色壞死，角膜緣缺血範圍超過1/2周。此時無刺激症狀，往往會發生角膜穿孔，全瞼球粘連，視力喪失。

B．我國1982年眼外傷與職業性眼病協作小組通過的分度標準 ^[4] 

（一）眼瞼燒傷

Ⅰ度 皮膚充血。系表皮及線層燒傷，皮膚表層血管擴張充血，出現紅斑，感覺過敏，疼痛、水腫。因皮膚未完全破壞，仍有保護作用，通常不發生感染。傷後2-3天上皮癒合，不留痕跡。

Ⅱ度 皮膚水皰。表皮全層和真皮的一部分受損傷。毛細血管滲透性增強，血漿大量滲出，形成水皰和皮下水腫，燒傷處劇痛。因真皮層未完全受累，並有少量表皮基底細胞層殘留，如無感染，傷後1-2周，表皮增生癒合，不留瘢痕。

Ⅲ度 皮膚淺層壞死，真皮完全被破壞，但毛囊汗腺周圍的表皮基底膜還保留。如無感染，在傷後3-4周，經島狀上皮增生而癒合；如發生感染，則肉芽組織增生、瘢痕形成而癒合。

Ⅳ度 焦茄。眼瞼全層包括皮膚、肌肉、瞼板均可壞死。由於皮膚全層壞死，無水皰形成，也無疼痛。但壞死組織周圍則有明顯炎症反應。因毛細血管滲透性增強，大量血漿滲出而水腫，壞死組織較重，很易發生感染。

（二）結膜燒傷

Ⅰ度 結膜輕度充血水腫

Ⅱ度 結膜貧血水腫

Ⅲ度 結膜全層壞死，毛細血管不可見，呈灰白色。

Ⅳ度 焦茄壞死，白中帶黃，顯示累及鞏膜。

（三）角膜燒傷

Ⅰ度 上皮損傷，上皮混濁脱落。但前彈力層及角膜基質未受損失，痊癒後不留痕跡。

Ⅱ度 僅基質淺層水腫，未累及深層，故深層仍保持透明。

Ⅲ度 實質淺層水腫，混濁顯著，角膜呈磨砂玻璃狀，角膜實質較深層也受損傷，虹膜隱約可見。

Ⅳ度 角膜全層受累，呈瓷白色混濁，虹膜看不見。

（四）角膜緣損傷

Ⅰ度 無缺血。

Ⅱ度 缺血少於或等於1/4。

Ⅲ度 缺血超過1/4，少於或等於1/2。

Ⅳ度 缺血大於1/2。

一．根據酸鹼性化學物質燒傷後眼部的組織反應，可分為輕、中、重三種不同程度的燒傷。

1.輕度燒傷 多有弱酸或稀釋的弱鹼引起。眼瞼結膜輕度充血水腫，角膜上皮可有點狀脱落或水腫，角膜緣無缺血或缺血<1/4。數日後水腫消退，上皮修復，不留瘢痕，無明顯併發症，視力多不受影響。

2.中度燒傷 可由強酸或較稀的鹼類物質引起。眼瞼皮膚可起水皰或糜爛；結膜水腫，出現缺血壞死；角膜實質深層混濁水腫，角膜緣缺血1/4-1/2。治癒後可遺留角膜斑翳，影響視力。

3.重度燒傷 大多是強鹼引起。眼瞼、結膜出現廣泛的缺血性壞死，呈灰白色混濁；出現鞏膜壞死，角膜全層混濁甚至呈瓷白色，甚至穿孔，角膜緣缺血>1/2。傷後2周，新生血管可侵入角膜，角膜組織逐漸修復。角膜潰瘍癒合後可引起角膜白斑；角膜穿孔癒合後可形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄腫或眼球萎縮。由於結膜上皮缺損在癒合時可形成瞼球粘連、假性翼狀胬肉等。最終可引起眼表、眼球結構和視功能的嚴重損壞。眼瞼、淚道的酸鹼燒傷還可引起眼瞼畸形，眼瞼閉合不全、溢淚等併發症。 ^[2] 

二．按部位分為：

（一）化學性結膜角膜炎

主要為車間空氣中化學煙霧、氣體、粉塵刺激所致，可為短時間高濃度的暴露，也可為較長時間低濃度的暴露。表現有明顯的眼部刺激症狀如眼痛、灼熱感或異物感、流淚、眼瞼痙攣等，眼部檢查可有結膜充血、角膜上皮有損傷，但無角膜實質層的損害，視力一般不受影響，預後良好。

(二)眼瞼灼傷

常是面部或全身灼傷的一部分。輕度灼傷時眼瞼皮膚充血、腫脹，重者起水皰，肌肉、瞼板等均可受到破壞。灼傷如在內眥附近，則傷後瘢痕變化常造成淚點或淚小管的阻塞，引起淚溢。面積廣泛的灼傷，則可形成瞼外翻、瞼裂閉合不全，瞼內翻，瞼球粘連等。

（三）眼球灼傷

主要指結膜、角膜和鞏膜的灼傷。臨牀上常以組織學的急性破壞、修復及其結局為依據，將其灼傷後的臨牀演變過程分為急性期、修復期和併發症。

1.急性期 一般認為從灼傷後數秒鐘至24小時。主要表現為結膜的缺血性壞死，角膜上皮脱落，結膜下組織和角膜實質層水腫、混濁，角膜緣及其附近血管廣泛血栓形成，急性虹膜睫狀體炎，前房積膿，晶狀體、玻璃體混濁及全眼球炎等。

2.修復期 傷後10天至兩週左右。組織上皮開始再生，多形核白細胞和成纖維細胞亦伴隨血管新生進入角膜組織，鞏膜內血管逐漸再通，新生血管開始侵入角膜，虹膜睫狀體炎趨於穩定狀態。

3.併發症期 灼傷2-3周後即進入併發症期，表現為反覆出現的角膜潰瘍，瞼球粘連，角膜新生血管膜，繼發性內眼改變如葡萄膜炎、白內障和青光眼等。

在臨牀上，從灼傷開始至角膜組織完全修復，炎症過程是貫穿始終的。一些患者在灼傷後數小時內尚存有一定視力，隨着病情進展，特別是進入併發症期以後，由於反覆潰瘍，葡萄膜炎，白內障，前房角結構遭破壞等的一系列病理變化，病情常有很大的不同，病人亦有時輕時重的主觀感覺。因而細緻觀察掌握整個病理發展過程，對指導正確處置，判斷治療措施具有決定性的作用。原則就會被許多現象迷惑而延誤治療時機。 ^[4] 

化學性燒傷除受致傷物的濃度、數量及pH影響外，其他效應，如濃硫酸（H2SO4）、生石灰（CaO）遇水所產生的熱效應，又會造成熱灼傷，使眼遭受雙重損害。 ^[2] 

根據明確的職業性眼部接觸化學物或在短時間內受到高濃度化學刺激的病史，和以眼瞼、結膜、角膜和鞏膜等組織腐蝕性損害的臨牀表現，參考作業環境調查，綜合分析，排除其他類似表現的疾病，方可診斷。 ^[2] 

1.化學性結膜角膜炎 有明顯的眼部刺激症狀：眼痛、灼熱感或異物感、流淚、眼瞼痙攣、結膜充血、角膜上皮脱落等。熒光素染色有散在的點狀着色。裂隙燈下觀察以瞼裂部位最為明顯。

2.輕度化學性眼灼傷 凡有下列情況之一者：

（1）眼瞼皮膚或瞼緣充血、水腫和水皰，無後遺症。

（2）結膜充血、出血、水腫。

（3）熒光素染色裂隙燈下觀察可見角膜上皮有瀰漫性點狀或片狀脱落、角膜實質線層水腫混濁。角膜緣無缺血或缺血<1/4。

3.中度化學性眼灼傷 出遊上述（2），（3）二項並有下列情況之一者：

（1）出現結膜壞死，修復期出現瞼球粘連。

（2）角膜實質深層水腫混濁，角膜緣缺血1/4~1/2。

4. 重度化學性眼灼傷 凡有下列情況之一者：

（1）眼瞼皮膚、肌肉和（或）瞼板灼傷形成潰瘍，修復期出現瘢痕性瞼外翻、瞼裂閉合不全者。

（2）出現鞏膜壞死，角膜全層混濁呈瓷白色，甚至穿孔，角膜緣缺血>1/2者。

立即就近徹底沖洗，去除殘留化學物質，抗炎、散瞳，預防感染，加速創面癒合，防治瞼球粘連等併發症。

1.現場急救 脱離接觸之並無，儘快而充分地衝洗，是處理酸鹼燒傷最重要的一步。及時徹底沖洗能將組織損傷減低到最小的程度。特別對於鹼燒傷，沖洗必須爭分奪秒。應立即就地取材，用大量淨水反覆沖洗。沖洗時應翻轉眼瞼，轉動眼球，暴露穹窿部，將結膜囊內的化學物質徹底洗出。無淨水時，用其他水源即可。應至少衝洗30分鐘。注意沖洗液壓力不要過大，沖洗要及時、有效。如不合並顏面嚴重污染或灼傷，亦可採取浸洗，即將眼浸入水盆中，頻頻瞬目，效果也好。在急救是，應立即去除殘留化學物，尤其要仔細檢查結膜穹窿部有無隱藏的化學物質顆粒，如石灰等留下的小顆粒，可用粘有眼膏的棉籤粘取之。

2.中和溶液的應用 酸性物質燒傷可用2%-3%碳酸氫鈉溶液；鹼性則以2%-3%硼酸溶液、0.5%-1%乙酸溶液、1%乳酸溶液、2%枸櫞酸溶液或3%氯化銨溶液等弱酸性溶液中和；或結膜下緩衝液注射。理論上這些為理想方法，但實際應用卻成效甚少，一般不作為主要措施，仍以清潔水及時、徹底沖洗為主。

1.局部和全身應用大量維生素C 10%注射劑結膜下注射0.5-1ml，或50-100mg，每日一次。全身可大量口服及靜脈輸入。口服0.3g/次，每日3-4次，可促使結締組織的形成，減少角膜潰瘍和穿孔的發生率，對組織癒合起一定的作用。

2.糖皮質激素的應用 近年研究表明，化學灼傷後第一週及第4-5周局部及全身應用糖皮質激素是安全的，能有效地減輕組織的急性損害，減少炎性滲出和因滲出物堵塞或機化造成繼發性青光眼的機會。但第2-3周為危險期，可能會導致潰瘍加劇和穿孔，應避免使用。

3.肝素 灼傷後早期結膜下注射肝素，每日一次，每次375U（稀釋至0.3ml），對溶解角膜緣血栓，疏通和回覆血循環，減少角膜潰瘍和穿孔的發生率具有一定效果。

4.自家血療法 從患者自身靜脈抽取1.5ml新鮮血液。立即注入角膜緣的球結膜下0.5-1ml即可。隔日或每3日施行一次，7次為一療程。可刺激機體增強免疫力，改善局部血循環和營養狀況，加速創面癒合。

5.膠原酶抑制劑的應用 可滴用10%枸櫞酸鈉溶液；或2.5%-5%半胱氨酸溶液點眼；全身應用四環素類藥物，每次0.25，每日4次。

6．防治感染 眼局部滴抗生素眼液，如氯黴素、慶大黴素眼藥水等，每日滴眼3-4次，塗抗生素眼膏保護創面，必要時可考慮全身抗感染治療。

7.0.5%EDTA（依地酸二鈉） 可能促使鈣質排出，可用於石灰燒傷病例。

8.1%阿托品每日散瞳。 ^[2] 

1.前房穿刺 可清除房水中的鹼性物質，減少其對角膜內皮細胞及眼內組織的損傷，宜早，最好在24小時內施行。

2.球結膜切開 球結膜水腫明顯時刻予放射狀切開，以減輕組織壓力、改善循環、排除結膜下毒性液體，並可用於中和沖洗。

3.切除壞死組織，防止瞼球粘連 如果球結膜有廣泛壞死，或角膜上皮壞死，可做早期清創，只對於壞死接近脱落的組織才予以清除。球結膜缺損較多時可做羊膜移植、粘膜或對側球結膜移植。每次換藥時應用玻璃棒分離瞼球粘連，或安防隔膜，以防止瞼球粘連。出現角膜溶解變薄時，需行帶角膜緣的全板層角膜移植術以挽救眼球。

4.晚期針對併發症進行治療，如手術糾正瞼外翻，瞼球粘連，進行角膜移植術等。 ^[2] 

根據大量化學灼傷事故原因分析表明，由於設備陳舊、失修、保養不良、防護設備不全所致灼傷者佔整個灼傷事故的65%；違章操作所致者佔30%；生活性灼傷者佔4.5%；人為傷害事故約佔0.5%。因此，為避免或減少化學性灼傷事故的發生，必須不定期地進行陳舊設備的更新和良好地保養和維修，加強一線生產工人的安全防護，包括防護服、防護眼鏡、急救沖洗水及洗眼壺、盆等設施，經常進行安全生產教育，嚴格操作規程，並對工人進行有關化學物質的毒性、防護、急救等的教育。 ^[4]