眼弓形蟲病

　　眼弓形蟲病病理圖1.流行概況 剛地弓形蟲感染是世界上最常見的動物傳染病之一在不少地區的人羣中，弓形蟲感染有很高的比例據估計全世界至少有5億感染者。在美國50%以上的成人曾受過感染；在南美洲人羣中，血清陽性率達42%～83%；在法國高達90%。隨着年齡增加其感染率也增高，如10～19歲人羣中，感染率在5%～30%；而50歲以上的人羣中感染率達70%但大多數為無症狀的感染者由弓形蟲引起的眼內炎症（葡萄膜炎）已成為歐美一些中國和地區最常見的後葡萄膜炎之一（表1）。據報道，其在後葡萄膜炎中佔80%在正常人羣中抗弓形蟲抗體陽性有相當高的比例此種抗體陽性並不能説明弓形蟲感染就是葡萄膜炎的病因要確定弓形蟲感染引起者，應同時進行血清和房水抗體的檢測，在眼內液抗體效價明顯高於血清抗體效價時，始能確定診斷。

弓形蟲感染有先天性和獲得性兩種。先天性感染的發生率為0.004%（英國）、0.01%（美國）、0.2%（挪威）。約40%受感染的孕婦將疾病傳染給胎兒，但僅在極少部分出生後發病，絕大多數在以後出現神經系統和眼部病變

眼弓形蟲病雖然可發生於任何年齡，但多發於20～30歲，男女發病比例相似。

2.流行環節

（1）傳染源：多種動物尤其是貓科動物是弓形蟲病的傳染源。胎盤可作為傳染源引起垂直傳播

（2）傳播途徑：傳播途徑有經食物、經損傷的皮膚和黏膜、經輸血或器官移植傳播和經胎盤垂直傳播。其中攝入各個發育期弓形蟲污染的肉製品、蛋類、奶類、各種食物和水是主要的傳播途徑。

（3）易感人羣：人類對弓形蟲普遍易感，胎兒和嬰幼兒免疫功能受抑制者（如接受免疫抑制藥治療者、獲得性免疫缺陷綜合徵患者）更易感染。

　　眼弓形蟲病－感染途徑剛地弓形蟲可以存在於宿主組織和體液中，如唾液、乳汁、精液和尿液等。它以5種形態存在，即滋養體、包囊、裂殖體、配體和卵囊。與致病及傳播有關的為滋養體、包囊和卵囊。

滋養體存在於疾病的急性期，它可進入任何有核細胞的胞質液泡中以內芽生方式迅速繁殖，造成細胞破裂釋放的滋養體將感染其他細胞。當機體免疫應答強或有抗生素存在時，滋養體形成包囊，囊內的滋養體被稱為緩殖子。它的包囊是由寄生蟲的成分和宿主的成分兩部分組成，因此可免受宿主免疫系統攻擊。包囊具有強大的抵抗力，可在宿主體內潛伏數年，不伴有任何組織損傷，甚至可伴隨宿主終生。此種包囊特別偏愛視網膜、中樞神經系統、骨骼肌和心臟等。包囊破裂可造成大量緩殖子釋放，引起疾病的復發和嚴重的炎症。

卵囊是在貓科腸細胞中產生的，被排泄在糞便中。在温暖濕潤的土壤中它可存活2年。在排出後1～21天，卵囊開始形成孢子從而成為成熟的具有感染性的卵囊，吞食這些成熟的卵囊即可引起中間宿主或終宿主的感染。

　　配子母細胞剛地弓形蟲有兩個不同的生活史，即無性期和有性期，前者發生於所有宿主，後者則僅發生於終宿主的腸上皮內。貓科動物是惟一的終宿主，弓形蟲在終宿主小腸上皮細胞內進行有性生殖而在腸外其他組織內進行無性生殖，在其他動物如牛、豬、家禽和人體內僅有無性生殖。這些動物和人都是中間宿主。

當成熟的卵囊或動物肉類中的包囊被中間宿主攝入後，腸內釋放出的孢子、緩殖子或速殖子即侵入腸壁經血液或淋巴進入單核-巨噬細胞系統的細胞內寄生並擴散至腦、視網膜淋巴結、肝臟、心、肺、肌肉等組織器官中，造成急性期感染的表現，誘導機體產生特異性抗體。抗體與細胞外的滋養體結合，通過免疫應答清除滋養體，但體液免疫對細胞內的病原體無作用，細胞免疫則對感染細胞起作用，抑制細胞內的增殖，並使滋養體形成包囊當免疫系統清除了遊離的速殖子後，患者的症狀消失，疾病進入慢性期。

當貓科動物攝入卵囊、包囊後，孢子、緩殖子或速殖子在小腸內逸出，侵入腸上皮細胞並開始裂殖生殖。經3～7天后，上皮細胞內的蟲體形成裂殖體成熟後釋放出裂殖子，併發育為雌雄配子，雌雄配子受精成為合子並形成卵囊。後者從上皮細胞內逸出進入腸腔，隨糞便排至體外，此時配子母細胞形成1天即可排泄1200萬卵囊。卵囊在25℃和合適濕度環境條件下，經2～4天即可發育成為具有感染性的成熟卵囊。

　　眼睛圖解弓形蟲病的臨牀表現，因感染方式（先天或後天）以及感染原蟲的數量和年齡的不同而有很大差別。

1.先天性弓形蟲病 由於母體妊娠期感染弓形蟲病而引起胎盤感染，並轉移至胎兒。一般在妊娠早期感染可引起胎兒流產、早產；妊娠後期感染時發生死產及分娩先天性弓形蟲病嬰兒。其主要病變為視網膜脈絡膜炎、腦水腫、腦鈣化斑及精神與運動障礙，即以中樞神經系統被侵害的症狀為主。

先天性弓形蟲病的眼部表現多以視網膜脈絡膜炎為主要病徵胚胎期損害引起的先天畸形，主要有小眼球無眼球、先天性無虹膜、脈絡膜缺損、玻璃體動脈殘存、視神經萎縮、先天性白內障和斜視等炎症損害引起視網膜脈絡膜炎。眼底改變可分為陳舊病灶和再發病灶兩類。

2.後天性弓形蟲病 成年人獲得性弓形蟲眼病，以慢性表現較多，尤其是缺乏先天性弓形蟲病的其他症狀。血清抗體滴度增高的病例可認為是新感染或獲得性弓形蟲病。後天弓形蟲病有眼病時也多有全身改變，而先天性者可僅單獨有眼病

後天性全身弓形蟲病感染併發眼部症狀者少見。如發生眼部損害，其臨牀表現為侷限性滲出性視網膜脈絡膜炎，與先天感染之再發病例所見相同可單眼或雙眼發病，患眼視力下降，眼底病變多位於黃斑部或視盤周圍，病灶處視網膜灰白色水腫，境界不清，2～3個月後視網膜水腫滲出逐漸消退，最後呈瘢痕性病灶。此乃由於原蟲經血流侵入視網膜組織，引起炎性病灶並在其中繁殖，導致組織反應及壞死，並引起脈絡膜的繼發性反應。弓形蟲至眼底的感染路徑由於多數病變是在黃斑部很可能是血行感染，因為黃斑部毛細血管網較視網膜其他部位緻密，易引起原蟲在毛細血管內的栓塞。

併發症：眼弓形蟲病的併發症包括繼發性青光眼、黃斑囊樣水腫、視網膜血管阻塞視網膜新生血管形成、脈絡膜新生血管形成等，可致視力喪失。

　　風疹病毒眼部弓形蟲病診斷應具備以下條件：眼底病變的臨牀過程和表現形態符合上述典型眼弓形蟲病的特徵；血清學檢查抗弓形蟲抗體陽性；除外引起眼底相似病變的其他可能病因。由於眼底弓形蟲病臨牀表現比較複雜，並且經常不易與其他脈絡膜視網膜炎鑑別因此實驗室檢查、血清學抗體測定是診斷眼弓形蟲病的主要依據。由於抗體水平高低與眼病嚴重程度無明顯相關關係，凡血清抗弓形蟲抗體陽性無論效價高低，只要有典型的臨牀表現和眼底改變，即可診斷眼弓形蟲病。眼房水抗體對血清抗體的比較試驗對診斷眼弓形蟲病有價值。此外應儘量排除其他常見的葡萄膜炎病因，如結核、梅毒、病毒等引起的脈絡膜視網膜炎。

眼底熒光血管造影在弓形蟲病活動性病灶顯示強熒光，在血管炎的區域可觀察到早期滲漏和晚期着色其他表現包括窗樣缺損，晚期鞏膜着色及脈絡膜新生血管。光學相干斷層成像術（OCT）檢測顯示視網膜炎症水腫。這些檢查對眼弓形蟲病均無特異性。

鑑別診斷：

新生兒的先天性弓形蟲感染應與一些病毒感染（如風疹病毒、鉅細胞病毒、單純皰疹病毒）和其他感染（如結核、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合徵）性疾病相鑑別，還應與視網膜母細胞瘤脈絡膜缺損、永久性原始玻璃體增生等相鑑別。

根據臨牀表現，單純皰疹病毒所致的視網膜炎與弓形蟲所致者易於鑑別。但鉅細胞病毒引起的先天性活動性視網膜炎或在免疫缺陷的患者引起的視網膜炎有時不易鑑別，血清學檢查和尿液檢查有助於鑑別診斷。

1.熒光素眼底血管造影檢查（FFA）和吲哚青綠血管造影檢查 眼弓形蟲病的活動性病灶，熒光素眼底血管造影早期顯示病灶中央弱熒光，之後出現熒光素滲漏。瘢痕病灶因視網膜色素上皮增殖可出現早期弱熒光，或因視網膜色素上皮萎縮而表現為透見熒光。不規則的視網膜色素上皮萎縮和增殖則導致斑駁狀外觀，晚期則出現病灶邊緣染色。神經視網膜炎或神經炎患者通常出現視盤邊緣強熒光。伴有視網膜血管炎的患者可見血管滲漏和後期血管壁染色，還可發現視網膜內動靜脈短路視網膜脈絡膜短路、黃斑囊樣水腫、脈絡膜新生血管膜等病變。吲哚青綠血管造影可顯示活動性病灶部位早期出現弱熒光或強熒光，晚期表現為強熒光。還可發現檢眼鏡和熒光素眼底血管造影不能發現的早期複發性病變。

2.CT和磁共振檢查 可發現腦內鈣化和腦病變，此對顱內弓形蟲感染的診斷有重要幫助。

治療：對眼部弓形蟲病採取的治療措施取決於病變的性質部位、嚴重程度和時期等不同情況。陳舊病灶一般勿需治療；侷限性滲出性病灶可用抗弓形蟲藥治療；再發病灶是包囊破裂引起過敏反應或釋出原蟲再行感染，也應給予抗弓形蟲藥物合併皮質類固醇治療病變消退後可作預防性光凝固術。