直腸肛管周圍膿腫

引起肛周膿腫的病因較多，主要原因有以下幾個方面：

1、感染性因素：直腸肛管周圍膿腫絕大部分由肛腺感染引起。肛腺開口於肛竇，位於內、外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易發生肛竇炎，感染延及肛腺後首先易發生括約肌間感染，感染進一步擴散從而形成膿腫。

2、醫源性因素：臨牀上屬醫源性引起的肛門直腸周圍膿腫也不少見。

① 內痔插枯痔丁或注射療法，因操作不當或藥劑不潔感染形成粘膜下膿腫。

② 直腸周圍注射化學藥物刺激，引起組織壞死，造成直腸周圍膿腫。

③ 乙狀結腸鏡檢查，造成腹膜穿孔感染，引起直腸後間隙膿腫。

④ 局部麻醉感染，或油溶液注入後吸收不良，而形成膿腫。

3、手術後因素：臨牀上亦可見到肛門直腸手術引起感染，而形成的直腸周圍膿腫，以及尿道術後感染、會陰部術後感染、產後會陰破裂縫合後感染、尾骶骨骨髓炎術後感染等引起的膿腫。

4、其它：直腸內異物損傷後感染，放線菌病，直腸憩室炎感染，肛管直腸癌破潰或波及深部的感染，及身體虛弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或營養不良，都是肛門直腸周圍膿腫的發病原因。

肛管直腸周圍感染可分為3個階段：①肛腺感染階段；②肛管直腸周圍膿腫階段；③肛瘻形成階段。

肛腺感染後在內外括約肌之間生成膿腫，然後沿聯合纖維向各方面蔓延，發生各類膿腫。向下達肛周皮下形成肛周皮下膿腫；向內至肛管皮下組織內形成膿腫或破潰；向外穿過外括約肌至坐骨直腸窩形成坐骨直腸窩膿腫，有時繼續向上穿過肛提肌形成骨盆直腸間隙膿腫。膿腫可圍繞肛管及直腸的下部由一側蔓延到另一側形成馬蹄形膿腫。　

1、按感染病菌分類：①非特異性肛周膿腫：由大腸埃希桿菌、厭氧菌等混合感染引起；②特異性感染：臨牀較為少見，以結核性膿腫為主。

2、按膿腫部位分類：①肛提肌下膿腫（低位膿腫）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫等；②肛提肌上膿腫（高位膿腫）：包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸後間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫等。　

3、按膿腫的最後結局分類：Eisenhammer（1978）將肛管直腸周圍膿腫分成瘻管性膿腫及非瘻管性膿腫2大類。①非瘻管性膿腫：凡與肛竇、肛腺無關，最終不殘留肛瘻者，均屬非瘻管性膿腫；②瘻管性膿腫：即為經肛竇、肛腺感染而致，最後遺留肛瘻者。

直腸肛管周圍膿腫常有的症狀是：先感到肛門周圍出現了一個小硬塊或腫塊，繼而疼痛加劇、紅腫發熱、墜脹不適、坐卧不寧、夜不能眠、大便秘結、排尿不暢成裏急後重等直腸刺激症狀。並隨之出現全身不適、精神疲憊乏力、體温升高、食慾減退、寒戰高熱等全身中毒症狀。一般在1周左右可形成膿腫，在肛門周圍成直腸內指診可摸到柔軟、壓痛、有波動的腫物，用注射器穿刺可抽出膿汁。若自行潰破或切開排膿後疼痛緩解或消失，體温下降，全身情況好轉。但流膿的傷口卻不易癒合或暫時癒合後又復發流膿，經久不愈，就成為肛瘻。由於膿腫發生的位置不同，症狀也不同。

1、肛周皮下膿腫主要是疼痛，最初為脹痛、化膿時跳痛、排便時疼痛加重，膿腫在肛門前方可發生尿瀦留，膿腫在肛門後方出現尾骶部疼痛。全身中毒症狀輕，局部腫脹，發紅、壓痛、有波動感。

2、坐骨直腸窩膿腫患者有周身不適、發熱寒戰、體温升高等全身中毒症狀。局部見肛門一側腫脹、發紅、灼痛、跳痛、壓痛、坐卧不安，活動和排便時痛加重，有排尿困難等。

3、骨盆直腸窩膿腫患者全身症狀重，先寒戰高熱，周身疲倦，嚴重者可有敗血症的中毒症狀。局部症狀輕，僅有直腸下墜感，痠痛或不適的表現，亦可發生排尿困難。

4、直腸後膿腫 全身症狀與骨盆直腸窩膿腫相似，但局部症狀主要在尾骶腰部酸脹墜痛，向背部及兩側大腿放射，尾骨有壓痛，患者不能端坐。

5、直腸粘膜下膿腫患者有周身不適，疲倦，發熱。局部以直腸刺激症狀為主，有裏急後重，下墜，便次多或便意感等。結核性肛門直腸周圍膿腫與上述細菌性感染不同，患者常是慢性發病，膿腫經數週、數月後才能形成，局部疼痛不劇烈，伴有低熱，局部紅腫也不明顯，破潰後流出的膿液清稀、乳白色，膿口凹陷，周圍皮膚髮青或呈青白色，常有多個流膿的外口，經久不愈。全身檢查可以發現肺部、大腸或其他部位的結核病灶，膿液培養可找到結核桿菌。

根據肛周表現或全身感染症狀結合直腸指診，一般診斷不難。肛周皮膚進針穿刺抽出膿液可以確診。必要時可做直腸超聲檢查協助診斷。MRI對肛周膿腫的診斷很有價值，可明確與括約肌的關係及有無多發膿腫，部分病人可觀察到內口。

直腸肛管周圍膿腫在診斷上應明確兩點：①膿腫與括約肌的關係；②有無感染內口及內口至膿腫的通道。 ^[1] 

①抗生素治療：可聯合選用2-3種對革蘭陰性桿菌有效的抗生素；

④口服緩瀉劑或石蠟油等以減輕排便時的疼痛

1、膿腫切開引流：為治療直腸肛周膿腫的主要方法，一旦診斷明確，即應早期切開引流，而不應拘於有無波動感。手術方式因膿腫的部位不同而異。肛門周圍膿腫在局麻下就可進行，取折刀位或側卧位，在波動最明顯的部位做放射狀切口，剪去周圍皮膚使切口呈橢圓形，無須填塞以保證引流通暢。坐骨肛管間隙膿腫，要在腰麻或骶麻下進行，在壓痛明顯處用粗針頭先做穿刺，抽出膿液後，在該處做平行於肛緣的弧形切口，切口要夠長，切口應距肛緣3-5cm，以免損傷括約肌。可用手指探查膿腔，分開膿腔內纖維隔。留置乳膠管或油紗條引流，敷料包紮不宜太緊。

骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進行，切口部位因感染來源不同而有差異：

（1）源於括約肌的感染，應在肛門鏡下行相應部位直腸壁切開引流，若經坐骨直腸（肛管）間隙引流，日後易出現肛管括約肌外瘻；

（2）源於經括約肌肛瘻的感染，應經會陰引流，若經直腸壁切開引流，易導致難以治療的肛管括約肌上瘻；

（3）其他部位的膿腫，若位置較低，在肛周皮膚上直接切開引流；若位置較高，則應在肛門鏡下切開直腸壁或經陰道後穹窿切開引流。

2、膿腫切開並掛線手術：在波動處切開膿腫，探查膿腔後，尋找內口，在內口與切開膿腫之間的括約肌上掛線，既可達到引流目的，又可預防醫源性肛瘻的發生。 ^[2-3] 

1、肛周膿腫術後換藥也是個關鍵，要注意避免橋形癒合，務必使傷口內肉芽從底部向外逐漸填滿，以免形成瘻管。

2、卧牀休息，並用抗生素，至全身症狀消退後為止。

3、宜進低渣飲食，並服用液體石蠟或其他緩瀉藥，保持大便通暢。

4、引流條於術後2～3日開始逐步取出；如膿腔深而大，引流膿液又多時，放置時間可稍長。通常可於術後1周左右完全取出。拔除引流後，用1∶5000高錳酸鉀温水、中藥洗劑或鹽水坐浴，每日1～3次(包括大便後的1次)。