癭病

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨牀特徵的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。

1.早在公元前三世紀，我國已有關於癭病的記載。戰國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。而《呂氏春秋·季春紀》所説的“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發病與地理環境密切有關。

2.《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內傷及水土因素。

3.《千金要方》及《外台秘要》記載了數十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。

4.《聖濟總錄·癭瘤門》從病因的角度對癭病進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本於七情”。

5.《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法：“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。”並謂“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉。”其對本病的分類更切合臨牀實際，治療以內服藥物為主，不可輕易施以刀針。

6.《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，並記載了在用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。

7.《外科正宗·癭瘤論》認為“夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結而成，發展了本病的病機，採用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血散堅”，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨牀所習用。

現代醫學的以甲狀腺腫大為主要臨牀表現的疾病可參照本篇辨證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進症、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。

癭病的病因主要是情志內傷、飲食及水土失宜，但也與體質因素有密切關係。

1.情志內傷

忿鬱惱怒或憂愁思慮日久，使肝氣失於條達，氣機鬱滯，則津液不得正常輸布，易於凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結頸前，則形成癭病。

2.飲食及水土失宜

飲食失調，或居住在高山地區，水土失宜，一是影響脾胃的運化功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；二是影響氣血的正常運行，致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前則發為癭病。

3.體質因素

婦女的經、孕、產、乳等生理特點與肝經氣血有密切關係，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣鬱痰結、氣滯血瘀及肝鬱化火等病理變化，故女性易患癭病。另外，素體陰虛之人，痰氣鬱滯之後易於化火，更加傷陰，常使病機複雜，病程纏綿。

氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前是癭病的基本病機，初期多為氣機鬱滯，津凝痰聚，痰氣搏結頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。

本病的病變部位主要在肝脾，與心有關。肝鬱則氣滯，脾傷則氣結，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時，也會傷及心陰，出現心悸、煩躁、脈數等症。

癭病的病理性質以實證居多，久病由實致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。

1.癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨牀特徵，可隨吞嚥動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質地較硬，或可捫及結節。

2.多發於女性，常有飲食不節，情志不舒的病史，發病有一定的地區性。

3.早期多無明顯的伴隨症狀，發生陰虛火旺的病機轉化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易飢、面赤、脈數等表現。

1.癭病與瘰癧

癭病與瘰癧均可在頸項部出現腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外台秘要·癭病》説：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。瘰癧的病變部位在頸項的兩側或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰癧論》説：“夫瘰癧者，經所謂結核是也。或在耳前後，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰癧。”《外科正宗·瘰癧論》言：“瘰癧者，累累如貫珠，連接三五枚”。

2.癭病與消渴

癭病中的陰虛火旺證型，應注意與消渴病鑑別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨牀表現，三消的症狀常同時並見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等症，而以頸前有癭腫為主要特徵，並伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數等症。

3.辨癭囊、癭瘤、癭氣

癭囊頸前腫塊較大，兩側比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣鬱痰阻，若日久兼瘀血內停者，局部可出現結節。

癭瘤表現為頸前腫塊偏於一側，或一側較大，或兩側均大，癭腫大小如桃核，質較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結、血瘀。

癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，後期可見陰虛火旺表現。嚴重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。

根據病情可選擇相關檢查。血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)和總甲狀腺素(TT4)，血清遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和遊離甲狀腺素(FT4)，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，TSH，甲狀腺攝131碘率，甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒抗體、抗核抗體等檢查有助於甲狀腺疾病的診斷及鑑別診斷。

本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。

1. 辨在氣與在血

頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣鬱痰阻，病在氣分；病久腫塊質地較硬，甚則質地堅硬，表面高低不平，屬痰結血瘀，病在血分。

2.辨火旺與陰傷

本病常表現為肝火旺盛及陰虛火旺之證。如兼見煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數者，為火旺；如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目乾澀，頭暈目眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數者，為陰虛。

3.辨病情的輕重

若腫塊在短期內迅速增大，質地堅硬，表現有結節，高低不平，或陰虛火旺症狀較重，出現高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕者，均為重症。

治療以理氣化痰，消癭散結為基本治則。癭腫質地較硬及有結節者，配合活血化瘀；火鬱陰傷而表現陰虛火旺者，以滋陰降火為主。

1.氣鬱痰阻證

症狀：頸前喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。苔薄白，脈弦。

治法：理氣舒鬱，化痰消癭。

方藥：四海舒鬱丸加減。

常用藥：昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母、鬱金、青木香、青陳皮、桔梗。

2.痰結血瘀證

症狀：頸前喉結兩旁結塊腫大，按之較硬或有結節，腫塊經久未消，胸悶，納差，舌質暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

治法：理氣活血，化痰消癭。

方藥：海藻玉壺湯加減。

常用藥：海藻、昆布、海帶、青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草、當歸、赤芍、川芎、丹蔘。

3.肝火旺盛證

症狀：頸前喉結兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。

治法：清肝泄火，消癭散結。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

常用藥：柴胡、梔子、丹皮、當歸、白芍、牛蒡子、生牡蠣、浙貝母、玄蔘。

4.心肝陰虛證

症狀：頸前喉結兩旁結塊或大或小、質軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼乾，目眩，倦怠乏力，舌質紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數。

治法：滋陰降火，寧心柔肝。

方藥：天王補心丹或一貫煎加減。

常用藥：生地、沙蔘、玄蔘、麥冬、天冬、人蔘、茯苓、當歸、枸杞子、丹蔘、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志、川楝子、桔梗。

在本病的病變過程中,常發生病機轉化，如痰氣鬱結日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內盛，耗傷陰津，導致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣鬱結日久，則深入血分，血液運行不暢，形成痰結血瘀之候。重症患者則陰虛火旺的各種症狀常隨病程的延長而加重，當出現煩躁不安、高熱、大汗、脈疾等症狀時，為病情危重的表現。若腫塊在短期內迅速增大，質地堅硬，結節高低不平者，可能惡變，預後不佳。

因水土失宜所致者，應注意飲食調攝，在容易發生缺碘性甲狀腺腫的地區，可經常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。患者應保持精神愉快，防止情志內傷。在病程中，要密切觀察癭腫的形態、大小、質地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經治不消，增大變硬，應高度重視，防止惡變。

1.《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人於脈，搏頸下而成之。初作與櫻核相似，而當頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也。恚氣結成癭者，但垂核捶捶無脈也。飲沙水成癭者，有核痛痛無根，浮動在皮中。”“養生方雲：諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”

2.《外台秘要·癭病方》：“小品癭病者始作與櫻核相似，其癭病喜當頸下，當中央不偏兩旁也。”。

3.《證治準繩·瘍醫·癭瘤》：“藻藥散，治氣癭。海藻一兩，黃藥子二兩”，“黃藥酒，治忽生癭疾及一二年者”。

4.《壽世保元·癭瘤》：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也。大抵人之氣血，循環無滯，癭瘤之患，如調攝失宜，血凝結皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長。癭有五種：曰石、肉、筋、血、氣也。”。