瘧疾

人對瘧疾普遍易感，尤其是疫區幼兒、孕婦、老年人、免疫力低下者、HIV感染者，以及前往瘧疾流行地區且無免疫的人較易感染。

瘧疾流行區主要分佈在非洲、東南亞、東地中海、西太平洋地區和美洲地區等，其中撒哈拉沙漠以南的非洲地區瘧疾發病率最高。

據估計，2017年全球共發生2.19億瘧疾病例，惡性瘧原蟲是非洲區域最流行的瘧疾寄生蟲，佔2017年估計瘧疾病例總數的99.7%，在東南亞佔62.8%、東地中海佔69%、西太平洋佔71.9%。間日瘧原蟲是美洲區域的主要寄生蟲，佔該區域瘧疾病例的74.1%。2017年，中國累計病例2861例，其中2858例為境外輸入性病例，有3例為輸血感染。2017年，中國首次實現了本地瘧疾病例零報告。

2021年6月30日，世衞組織宣佈中國獲得無瘧疾認證。

2022年8月6日，據香港醫院管理局通報，截至當天中午12時，公立醫院共有58名瘧疾病人住院，其中1人危殆（在ICU接受治療）、2人嚴重，其餘情況穩定。另外，5日新增一名瘧疾患者離世，累計2例死亡。

當地時間6月26日，美國疾病控制與預防中心表示，在過去2個月內，佛羅里達州和得克薩斯州出現5例瘧疾確診病例，這是20年來美國首次出現的本地感染病例。

據香港特區政府介紹，瘧疾由受感染的雌性按蚊傳播。

瘧疾現症患者或無症狀帶蟲者，其血液中具有配子體者便成為傳染源。血液中原蟲密度越高，配子體的密度也會越高，傳播的機率也越大。

瘧原蟲先侵入人體肝細胞後發育繁殖，再侵入紅細胞繁殖，引起紅細胞呈批破裂而發病。

被感染了瘧原蟲的按蚊叮咬是感染瘧疾的主要途徑。

輸入帶有瘧原蟲的血液，或與瘧疾患者共用注射針頭而感染。

帶蟲或患瘧疾的孕婦通過胎盤進入胎兒，導致新生兒患有先天性瘧疾。

生活或者工作在瘧疾流行的地區可大大增加患病幾率，如在撒哈拉沙漠以南的非洲國家、東南亞、東地中海、西太平洋地區和美洲地區等。

免疫力低下的幼兒、嬰兒和老年人，孕婦及其未出生的子女，都可增加患瘧疾的風險。貧困、低教育水平以及衞生保健不完善，未正確服用預防藥物、未採取防蚊蟲叮咬保護措施，也可使瘧疾感染風險增加。

瘧疾的主要症狀為突發性寒戰、高熱和大量出汗，伴頭痛、全身痠痛、乏力。間日瘧、三日瘧早期患者的間歇期可不規則，但經數次發作後即逐漸變得規則。惡性瘧的發熱無明顯規律性。

潛伏期因感染方式、感染原蟲量和種類的不同，以及人體免疫力的差異，從而有不同的表現形式。初次感染者常有前驅症狀，如乏力、頭痛、四肢痠痛、食慾下降、不規則低熱等。間日瘧、卵形瘧潛伏期為13~15天，三日瘧潛伏期為24~30天，惡性瘧潛伏期為7~12天。

表現為畏寒，首先為四肢末端發涼，而後背部、全身發冷。可有口唇、指甲發紺，顏面蒼白，全身肌肉關節痠痛，進而全身發抖，牙齒打顫，持續約10分鐘~1小時，寒戰自然停止，體温上升。此期患者常有重病感。

冷感消失以後，面色轉紅，發紺消失，體温迅速上升，通常發冷越顯著，體温越高，可達40℃以上。發熱以間歇熱為主，高熱患者可表現為輾轉不安、譫妄、抽搐、劇烈頭痛、噁心嘔吐等。此外可有心悸、口渴等症狀。持續2～6小時，個別達10餘小時。發作數次後唇鼻處常見皰疹。

高熱後期，患者顏面手心微汗，隨後遍及全身，大汗淋漓，2～3小時後體温降低，常至35.5℃。患者可有睏倦感，自覺明顯緩解，而後進入間歇期。

瘧疾除典型症狀外，通常還伴有咳嗽、胸部和腹部疼痛、厭食、嘔吐以及不適感加劇。在兒童中，瘧疾也可表現為嗜睡、營養不良和咳嗽。

發展到嚴重瘧疾時通常可伴有以下一種或多種症狀：昏迷、代謝性酸中毒、嚴重貧血、低血糖、急性腎功能衰竭或急性肺水腫。

瘧疾確診病例，出現昏迷、重度貧血、急性腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合徵、低血糖症、循環衰竭或休克、代謝性酸中毒等一項或多項臨牀表現。

慢性瘧疾以間日瘧及三日瘧為多，常呈不規則低熱，三期表現不明顯，消瘦，乏力，貧血加重，脾臟腫大更明顯且變堅硬。

曾於瘧疾傳播季節在瘧疾流行區住宿，夜間停留或近2周內有輸血史患者，出現典型的週期性發冷、發熱、出汗等臨牀症狀時，應及時就醫。血液檢查發現瘧原蟲，可確診患病。

感染科

依據中華人民共和國衞生行業標準《瘧疾的診斷（WS 259-2015）》

無臨牀表現但符合下列表現之一者：

顯微鏡查見血塗片瘧原蟲；

瘧原蟲抗原檢測陽性；

瘧原蟲核酸檢測陽性。

有瘧疾流行病學史，並符合瘧疾典型或不典型臨牀表現者。

臨牀診斷病例，同時符合下列檢查之一者：

顯微鏡查見血塗片瘧原蟲；

瘧原蟲抗原檢測陽性；

瘧原蟲核酸檢測陽性。

觀察紅細胞和血紅蛋白數是否減少。重症患者可出現血小板減少。

在寒戰發作期間採血，做血液塗片尋找瘧原蟲。

熒光顯微鏡檢查尋找瘧原蟲，檢出速度快，檢出率較高。

檢測血液中瘧原蟲的特異性抗原與特異性抗體，具有方便、快速、敏感的特點。但因特異性抗體的檢測臨牀應用價值較小，僅用於瘧疾的流行病學調查。

檢測血液中瘧原蟲核酸陽性。

瘧疾應與多種發熱性疾病相鑑別，如敗血症、傷寒、鈎端螺旋體病、腎綜合徵出血熱、羌蟲病、膽道感染和尿路感染等。當發展為腦型瘧時，應與乙型腦炎、中度型菌痢、散發病毒性腦炎等相鑑別。其中最重要的鑑別診斷依據是確定病原體，另外發病季節、地區等流行病學資料對鑑別診斷也有一定幫助。

瘧疾治療通常選用藥物治療，無需手術治療。由於瘧疾基本是經蚊蟲叮咬傳播，因此患者不需要隔離。瘧疾治療中，最重要的是殺滅紅細胞內的瘧原蟲。

抗瘧藥品種較多，主要分為以下幾類。

該類藥物通過作用於原蟲膜繫結構，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收快、起效快，可用於治療間日瘧、惡性瘧，對腦型瘧和耐氯喹蟲株感染也有良好療效，很適用於兇險瘧疾的搶救。

該類藥物抗瘧療效顯著、不良反應輕而少，耐藥率很低，已在世界範圍內廣泛應用。

目前，用青蒿素治療瘧疾，已在世界範圍內被廣泛應用。2015年10月，屠呦呦團隊發現青蒿素可以有效降低瘧疾患者的死亡率，獲得諾貝爾生理學或醫學獎。2019年，屠呦呦團隊發現，如延長治療時間，可以有效克服目前的“青蒿素耐藥性”。

該藥物是目前非耐藥瘧疾的首選藥物，對各種瘧原蟲的裂殖體有殺滅作用，可迅速控制症狀。其特點是療效高，生效快。常規劑量不良反應少且輕微，大劑量可引起視力障礙及肝腎損害。

對各種瘧原蟲的滋養體有殺滅作用，能控制臨牀症狀。不良反應有心肌抑制作用，特異質反應，子宮興奮作用和中樞抑制作用。主要用於惡性瘧。

對間日瘧、惡性瘧有效，殺蟲徹底，作用持久，但控制症狀慢，可與蒿甲醚配伍使用。

是目前唯一可供使用的預防復發和傳播的藥物。主要對間日瘧繼發性紅細胞外期和各種瘧原蟲的配子體有較強的殺滅作用，是根治間日瘧和控制瘧疾傳播的最有效的藥物。不良反應為有較大毒性，需注意使用劑量。

如乙胺嘧啶，通過抑制瘧原蟲的葉酸合成酶類而起作用。對惡性瘧和間日瘧有抑制作用，是病因性預防的首選藥。也可用於控制耐氯喹的惡性瘧症狀發作，但生效較慢。

此類藥物不良反應少，大劑量可引起巨幼紅細胞性貧血。兒童誤服可引起驚厥、死亡。

對耐氯喹瘧原蟲患者，青蒿琥酯和甲氟喹治療效果好，不良反應輕，價格便宜，前者為中國首選，後者為歐美無青蒿琥酯國家首選。此外，應採用聯合用藥治療，如甲氟喹加磺胺多辛、蒿甲醚加滷泛羣等，效果更佳。

該人羣對瘧疾易感，並易發展為重症。妊娠早期可選用氯喹或奎寧聯合克林黴素，妊娠中晚期可選用青蒿琥酯聯合克林黴素。

國內最常應用的是青蒿琥酯的靜脈注射劑型，此外可選用氯喹、奎寧及磷酸咯萘啶靜滴。

祛邪截瘧，和解表裏。主要選用柴胡截瘧飲加減。

清暑化濕，祛邪截瘧。主要選用白虎加桂枝湯加味。

和胃理氣，祛濕截瘧。主要選用達原飲。

温陽達邪，散寒截瘧。主要選用柴胡桂薑湯加味。

益氣養血，扶正祛邪。主要選用祛勞湯合何人飲加減。

軟堅散結，活血祛瘀。主要選用鱉甲煎丸加減。

瘧疾患者的病死率因不同的疾病類型而不同，間日瘧、三日虐和卵形日瘧患者的病死率很低，而惡性瘧的病死率則較高。嬰幼兒感染、延誤診治和耐多種抗瘧藥蟲株感染的患者病死率較高。

急性患者發作停止後，殘存於紅細胞內的瘧原蟲，重新大量繁殖，在無新的感染下，再次引起瘧疾發作。四種瘧原蟲都可發生再燃。

血液中的瘧原蟲全部被消滅，在無重新感染的情況下，經一段時間，瘧疾症狀又重新出現。復發原因為肝細胞遲髮型子孢子引起。惡性瘧和三日瘧無復發（無遲髮型子孢子），間日瘧和卵形瘧可有復發。

主要由於感染瘧原蟲患者紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氫酶（G-6-PD），瘧原蟲釋放的毒素以及人體發生的超敏反應。

常以奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療為誘因，臨牀表現為急性血管內溶血，引起急性貧血與黃疸，嚴重者導致腎缺血及急性腎小管壞死。

如果充滿寄生蟲的血細胞阻塞大腦血管，可造成腦腫脹或腦損傷，進一步引起癲癇和昏迷。

肺部積液導致肺水腫，可引起呼吸困難。

瘧疾可導致腎臟或肝臟衰竭，以及脾臟破裂，可能危及生命。

瘧疾會破壞紅細胞，從而導致患者貧血。

嚴重的瘧疾本身會導致低血糖，抗瘧藥物奎寧也可導致血糖降低。低血糖會導致患者昏迷或死亡。

瘧疾的預防，指對易感人羣的防護。包括有個體預防和羣體預防。個體預防系瘧區居民或短期進入瘧區的個有，為了防蚊叮咬、防止發病或減輕臨牀症狀而採取的防護措施。羣體預防是對高瘧區、爆發流行區或大批進入瘧區較長期居住的人羣，除包括含個體預防的目的外，還要防止傳播。要根據傳播途徑的薄弱環節，選擇經濟、有效，且易為羣眾接受的防護措施。

2023年12月，R21/Matrix-M瘧疾疫苗已被列入其預認證疫苗清單。這是繼2022年7月RTS,S/AS01疫苗獲得預認證之後，世衞組織列入清單的第二款瘧疾疫苗。

參考來源： ^[1-15]