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痛風
（常見的關節炎類型）
鎖定
痛風是一種尿酸過度沉積導致的疾病。痛風的發病率在全球範圍內均有分佈，且受地域、民族和飲食習慣影響。在中國，痛風的患病率約為1%-3%，隨着人類平均壽命的延長及飲食及生活方式的改變，這一數據呈逐年上升趨勢。痛風的基本病因和具體發病機制尚不十分清晰，但痛風與高尿酸血癥密切相關，約90%的患者是由於尿酸排泄障礙導致。痛風根據病因可分為原發性、繼發性和特發性三類，原發性痛風佔絕大多數。
經常性的急性關節痛，以及關節周圍的紅、腫、熱、痛和功能障礙等情況是痛風的典型症狀。疾病反覆發作後可以導致慢性關節病變，最後將改變關節形態並限制關節活動。患者在病程較長時還可能出現腎臟損害。痛風不是一種傳染病，所以不存在傳染源、傳播途徑的問題。
痛風的治療包括及時控制和緩解急性關節炎症發作，通過降低血尿酸含量預防尿酸進一步沉積在組織中，以及防止尿酸結晶形成和減少關節和腎功能受到嚴重損傷。此外，調整生活方式，包括改變飲食習慣和增加運動等，也是痛風治療的重要組成部分。
- 中醫病名
- 痛風
- 外文名
- Gout
- 別 名
- 歷節風、痛風石
- 就診科室
- 風濕免疫科、全科醫學科、腎內科
- 多發羣體
- 男性，尤其是年齡超過50年的人羣，超重或肥胖者
- 常見發病部位
- 關節，特別是耳廓、蹠趾、指尖、掌指、肘等部位
痛風歷史沿革
早在公元前5世紀，希波克拉底就有關於痛風（gout）臨牀表現的記載。
痛風一詞源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液體造成關節傷害，痛像一陣風，來得快，去得也快，故名痛風。古代痛風多好發於帝王將相，但隨着生活水平的提高，痛風/高尿酸血癥（HUA）的患病率逐年增加。尿酸生成增加和（或）排泄減少均可導致HUA的發生。
痛風流行病學
痛風見於世界各地，受地域、民族、飲食習慣影響。目前中國痛風的患病率為1％～3％，隨着人類平均壽命的延長、飲食及生活方式的改變，這一數據呈逐年上升趨勢。
國家風濕病數據中心（CRDC）網絡註冊及隨訪研究的階段數據顯示，截至2016年2月，中國痛風患者平均年齡為48.28歲（男性47.95歲，女性53.14歲），逐步趨年輕化，男女比例為15:1，超過50％的痛風患者為超重或肥胖。
痛風病因
痛風的病因和發病機制尚不清楚，但高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎。正常情況下，人體組織中含有嘌呤物質，此外，許多食物中也含有嘌呤，體內與所吃食物中的嘌呤被分解後會產生尿酸，當體內尿酸過多時，尿酸結晶會在體內的關節、體液和組織中積聚，從而引起痛風。
痛風發病原因
痛風的病因和具體發病機制尚不十分清楚，比較肯定的是痛風與高尿酸血癥密切相關。同時，還需要糾正一個誤區：高尿酸血癥並不一定會引起痛風，臨牀上僅5%~15%高尿酸血癥患者會發展為痛風。
大部分患者是由於尿酸排泄障礙，約10%患者因尿酸生成過多導致，還有因嘌呤代謝相關酶缺陷而導致代謝障礙，這些病因導致的稱為原發性痛風。
某些遺傳性疾病，如Lesch-Nyhan綜合徵、I型糖原貯積病等可導致尿酸代謝異常；血液病及惡性腫瘤化療或放療後，尿酸生成過多；慢性腎臟病，因腎小管分泌尿酸減少而使尿酸增高；藥物，如呋塞米、吡嗪酰胺、阿司匹林等抑制尿酸排泄而導致高尿酸血癥。這些導致的稱為繼發性痛風。
痛風誘發因素
瞭解痛風的誘發因素對於疾病控制及減少急性期痛苦非常必要。
- 藥物誘發因素
- 富含嘌呤的食物攝入
肉類、動物內臟及部分海鮮（如貝類）飲食中嘌呤含量過高，可被身體分解為尿酸，大量攝入導致血尿酸水平升高。
- 飲酒
過量的酒精攝入是痛風發作的獨立危險因素。啤酒中含有大量嘌呤成分，其誘發痛風的風險最高。
- 其他疾病
痛風症狀
痛風的臨牀表現(6張)
最初幾次發作通常僅累及一個關節，持續幾天，常於2周內自行緩解，然後症狀完全消失。但如果病情加重並在發作後不積極治療，將會導致更頻繁發作並可波及多個關節，發作可達3周或更久。
反覆發作可導致痛風加重且呈慢性發展，造成病變關節畸形。最後，由於尿酸鹽結晶不斷在關節和肌腱周圍沉積造成損害以致關節活動逐步受限。
痛風典型症狀
痛風的典型症狀
根據痛風3個階段的自然病程分別介紹其症狀。
- 無症狀期
- 急性關節炎期及間歇期
多在午夜或清晨突然起病，關節劇痛，數小時內到達高峯，受累關節出現紅、腫、熱、痛和功能障礙；
首次發作累及單一關節，單側第1蹠趾關節最常見；
發作呈自限性，多於2周內自行緩解，紅腫消退後受累關節處皮膚脱屑；
可伴高尿酸血癥，但部分急性發作時血尿酸水平正常；
關節液或痛風石中發現尿酸鹽結晶；
可伴有發熱。
- 痛風石及慢性關節炎期
痛風石是痛風的特徵性臨牀表現，典型部位在耳廓，也常見於關節周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊處。
痛風石的外觀為大小不一的、隆起的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰後排出白色粉狀或糊狀物。
慢性關節炎多見於未規範治療的患者，受累關節非對稱性不規則腫脹、疼痛，關節內大量沉積的痛風石可造成關節骨質破壞，導致患者出現關節畸形，尤其在手和足，並可造成殘疾。
- 腎臟病變症狀
病程較長的痛風患者可有腎臟損害，其症狀也非常典型，需要警惕。
痛風性腎病：起病隱匿，臨牀表現為夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可出現腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。
尿酸性腎結石：可從無明顯症狀至腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等表現。
急性腎衰竭：大量尿酸鹽結晶堵塞腎小管、腎盂甚至輸尿管，患者會突然出現少尿甚至無尿，可發展為急性腎衰竭。
痛風伴隨症狀
除外常見的關節相關症狀，患者有時還會出現其他症狀，包括：發熱（體温可達38.5°C以上），心率加快（心動過速），全身不適感，畏寒（罕見）等。
痛風就醫
當突然出現或持續有至少一個關節劇痛、腫脹、患處壓痛、皮膚髮熱、發紅，建議及時就醫。
醫生將結合患者病史、症狀、體徵、血尿酸測定水平、影像學檢查結果等進行綜合判斷。其中，對患者關節液或痛風石內容物進行尿酸鹽結晶的檢查，是診斷痛風的必要方法。
第一步：至少1次外周關節或滑囊突然出現腫脹、疼痛（患者自行判斷），或有症狀的關節或滑囊中存在尿酸鹽晶體或痛風石（醫生檢查為主），則多考慮痛風。
第二步：醫生將從以下4個方面進行臨牀評估。
- 症狀發作曾累及的關節或滑囊
病情較輕：累及踝關節或單側足部關節
病情較重：累及單側第一蹠趾關節
- 關節炎發作特點（包括以往的發作）
病情較輕：受累關節“發紅”
病情中等：受累關節不能忍受觸摸、按壓
病情較重：受累關節嚴重影響行走或無法活動
- 發作或者曾經發作的時間特徵
無論是否進行了抗炎治療，如果患者符合下面3個特點中的兩項或兩項以上，即為典型發作，多次典型症狀復發者病情嚴重。
發作期間症狀完全消退；
症狀緩解≤14天；
持續極度疼痛的時間不到24小時。
- 當出現痛風石，病情程度比較嚴重。
痛風就診科室
對於存在至少一個關節劇痛、腫脹、患處壓痛、皮膚髮熱、發紅的患者，優先考慮風濕免疫科就診，在基層醫院也可選擇全科醫學科就診。有的患者先發現了腎結石症狀，會選擇腎內科就診。
同時，由於痛風、高尿酸血癥常伴發於肥胖、糖尿病等代謝性疾病，因此也可以視情況就診於內分泌科。
痛風相關檢查
- 實驗室檢查
關節液或痛風石內容物檢查
該檢查為診斷痛風的最佳檢查：關節穿刺液或痛風石樣本進行檢查，可通過其中是否有尿酸鹽結晶，確診是否患有痛風。
血尿酸測定
作為常規輔助診斷檢查，應在距離患者發作4周後，未行降尿酸治療情況下進行檢測，且由於血尿酸存在較大波動，有條件者應反覆監測，取最高值。
成年男性血尿酸值為208μmol/L~416μmol/L（3.5mg/dl~7.0mg/dl），女性為149μmol/L~358μmol/L（2.5mg/dl~6.0mg/dl），絕經後接近於男性。
尿尿酸測定
此為常規檢查，限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol（600mg），可認為尿酸生成增多。
- 影像學檢查
未能通過關節液穿刺確診且臨牀表現不典型的痛風疑似患者，醫生有時需要通過X線和/或超聲等影像檢查輔助診斷：
- 超聲檢查：關節超聲檢查見“雙軌徵”是痛風比較特異的表現。
- X線檢查：可顯示出關節損害或痛風石可輔助診斷，但痛風早期X線上一般無顯示。
痛風鑑別診斷
痛風需與其他類型關節炎（化膿性關節炎、創傷性關節炎、反應性關節炎、類風濕關節炎）進行鑑別。通過對關節滑液、痛風石樣本進行檢查，是確診痛風的金標準，對於有關節穿刺禁忌症的患者，結合典型症狀、體徵及影像學檢查可輔助鑑別。
類風濕關節炎、風濕性關節炎與痛風性關節炎鑑別如下：
鑑別診斷
鑑別診斷
痛風治療
痛風治療分為三部分：
- 及早控制、緩解急性關節炎症發作；
- 通過降低血中尿酸含量預防組織中尿酸進一步沉積；
- 防止尿酸結石形成，減少由此導致的嚴重關節損傷、腎功能損害。
痛風一般治療
調整生活方式有助於痛風的預防和治療，可參看日常生活管理部分介紹。
痛風藥物治療
- 急性期治療
痛風急性發作期推薦及早（一般應在24h內）進行抗炎止痛治療，非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙鹼和糖皮質激素可有效抗炎鎮痛，提高患者生活質量。急性發作期不進行降酸治療，但已服用降酸藥物者不需停用，以免引起血尿酸波動，導致發作時間延長或再次發作。
- 秋水仙鹼是傳統的治療藥物，在痛風急性發作期，對非甾體類抗炎藥有禁忌者建議單獨使用低劑量秋水仙鹼，低劑量秋水仙鹼（1.5mg/d~1.8mg/d）有效，不良反應少，在48小時內使用效果更好。
- 糖皮質激素主要用於非甾體類消炎藥、秋水仙鹼治療無效或禁忌、腎功能不全者，在痛風急性發作期，短期單用糖皮質激素（30mg/d，3天），其療效和安全性與非甾體類消炎藥類似。
此外，還可使用其他鎮痛藥、休息、夾板固定和冰敷來減輕疼痛。
- 發作間歇期和慢性期治療
對急性痛風關節炎頻繁發作（＞2次/年），有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，應行降尿酸治療，將患者血尿酸水平穩定控制在358μmol/L（6mg/dl）以下，有助於緩解症狀，控制病情。
痛風患者在進行降尿酸治療時，用藥應參考發生高尿酸血癥的機制，採用個性化用藥方案，如抑制尿酸生成推薦使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄時推薦使用苯溴馬隆、丙磺舒。
- 別嘌醇：從50mg/d~100mg/d開始，最大劑量600mg/d。不良反應包括胃腸道症狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等。
- 非布司他：可用於輕中度腎功能不全者，從20mg/d~40mg/d開始，最大劑量80mg/d。不良反應主要用肝功能異常，腹瀉等。
- 苯溴馬隆：初始劑量25mg/d，最大劑量100mg/d。不良反應包括胃腸道症狀、皮疹、腎絞痛、粒細胞減少等，罕見嚴重的肝毒性。
- 丙磺舒：初始劑量0.5g/d，最大劑量2g/d。對磺胺過敏者禁用。
同時，在降酸治療初期，建議使用小劑量秋水仙鹼（0.5mg/d~1mg/d）3~6個月，以預防急性痛風關節炎復發。
如果患者存在其他基礎疾病時，需注意調整藥物選擇，如患者有慢性腎臟疾病，需先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，並在治療過程中密切監測不良反應。
痛風手術治療
必要時可選擇剔除痛風石，對變形關節進行矯形等手術治療。
痛風中醫治療
據大量中醫典著，“濁瘀”是貫穿痛風疾病始終的一個疾病病機證素，提示在臨牀治療中可考慮使用祛濕化濁藥和祛濕化瘀藥。
痛風預後
痛風是一種終身性疾病，如果及早診斷並進行規範治療，並配合醫囑調整飲食、生活習慣，大多數痛風患者可正常工作生活。慢性期病變可導致患者關節變形，但部分患者可經手術矯正恢復。如伴發高血壓、糖尿病或其他腎病者，其死亡風險增加。
併發症
當患者未能及時治療，或病情控制情況不佳時，痛風反覆發作，最終導致關節破壞。尿酸鹽晶體在患者泌尿系統聚集，可能會導致尿酸性腎結石。此外，大量研究表明痛風與血管疾病之間存在顯著的相關性。
痛風日常
痛風家庭護理
痛風日常生活管理
- 飲食推薦
大量飲水，每日2000ml以上。
增加新鮮蔬菜的攝入。
- 飲食禁忌
限酒，特別是啤酒。
減少高嘌呤食物的攝入，常見高嘌呤水平食物包括：動物內臟、豬肉、牛肉、羊肉、貝類、鳳尾魚、沙丁魚、金槍魚等。
減少富含果糖飲料的攝入。
- 生活方式
保持健康體重，增加體育運動。
具體來説，痛風患者應遵循下述原則：
- 保持體重。
- 規律飲食和作息。
- 規律運動。
- 禁煙。
- 停用可導致尿酸升高的藥物。
痛風日常病情監測
定期複診，醫生會通過病史、血尿酸測定檢查監測患者疾病進展，必要時會通過影像學檢查輔助監測。合併有糖尿病、心血管疾病、腎臟疾病的痛風患者，需要格外注意監測自身日常血糖、血壓水平，及時監測病情，定期複診，向醫生尋求幫助。
痛風特殊注意事項
痛風發作期間需注意休息，避免疲勞，防止劇烈運動或突然受涼。中國一項大數據統計顯示，劇烈運動是男性和女性痛風患者發作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風發作的第二位秀因，是男性的第五位誘因。
痛風預防
調整生活方式有助於痛風的預防和治療。具體見日常生活管理部分。
美國和加拿大研究人員一項最新的大規模調查發現，喝咖啡有助於降低人體血液中的尿酸水平，達到預防痛風的效果。血液中尿酸水平升高是罹患痛風的先兆。痛風這種以關節疼痛發炎為典型症狀的疾病最常見於成年男性中。加拿大不列顛哥倫比亞大學、美國哈佛大學醫學院等機構的研究人員在調查中發現，增加每日的多酚咖啡攝入量可明顯降低血液中的尿酸水平。
- 參考資料
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