甲型病毒性肝炎

甲型肝炎病毒HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為嗜肝RNA病毒屬。HAV經口進入體內後，經腸道進入血流，引起病毒血症，約過一週後到達肝臟，隨後通過膽汁排入腸道並出現糞便中。糞便排毒能維持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝臟，咽部和扁桃體可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未明確，一般認為HAV不直接引起肝細胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細胞的免疫病理反應所引起的。

1.傳染源

甲型肝炎患者和無症狀感染者為傳染源，甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，血液中HAV主要出現在黃疸發生前14-21天，在此期患者的血液有傳染性，有報道通過輸血傳播，但黃疸發生後患者血液通常無傳染性。患者在起病前2周和起病後1周從糞便中排出HAV的數量最多，此時傳染性最強。但至起病後30天仍有少部分患者從糞便中排出HAV。

2.傳播途徑

甲型肝炎以糞口途徑為主要傳播途徑，糞口傳播的方式是多樣的，一般情況下，日常生活接觸傳播是散發性發病的主要傳播方式，因此在集體單位如托幼機構，學校和部隊中甲型肝炎發病率高。水和食物的傳播，特別是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎爆發流行的主要傳播方式。

3.易感性與免疫力

人羣未注射甲肝疫苗者對HAV普遍易感，患過甲型肝炎或感染過甲型肝炎病毒的人可以獲得持久的免疫力。

甲型肝炎病初，病人會出現疲乏無力、不思飲食，小便顏色加深，有時伴有發熱等症狀，嚴重時鞏膜、皮膚髮黃。臨牀分為顯性感染和無臨牀症狀的隱性感染兩種類型。成人感染後多表現為顯性感染，而兒童或老人感染後易表現為隱性感染。

（1）潛伏期　甲型肝炎潛伏期為15～45日，平均持續30天。患者在此期常無自覺症狀，但在潛伏期後期，大約感染25天以後，糞便中有大量的HAV排出，潛伏期的患者的傳染性最強。

（2）黃疸前期　起病急，急數患者有發熱畏寒，體温在38～39℃之間。平均熱程3日，少數達5日，全身乏力、食慾不振、厭油、噁心、嘔吐、上腹部飽脹感或輕度腹瀉。少數患者以上呼吸道感染症狀為主要表現，尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續5～7日。

（3）黃疸期　自覺症狀好轉，熱退後黃疸出現，可見鞏膜、皮膚不同程度黃染，肝區痛，肝臟腫大，有壓痛和叩痛，部分患者有脾腫大。本期可有短期大便顏色變淺，皮膚瘙癢。肝功能明顯異常。持續2～6周。

（4）恢復期　黃疸逐漸消退，症狀好轉以至消失，肝脾回縮到正常，肝功能逐漸恢復正常，IgG介導的免疫系統建立。本期持續2周至4月，平均1個月。

較黃疸型少見。起病較緩，臨牀症狀較輕，僅表現乏力、食慾減退、肝區痛和腹脹等。體徵多有肝腫大、有輕壓痛和叩痛，脾腫大少見。轉氨酶升高。一般在3月內恢復。

舊稱毛細膽管性肝炎，現證明其原發病變在肝細胞泌膽機制而不在毛細膽管，故原稱病名已不用。主要是急性甲型肝炎引起的肝細胞裂解導致膽汁分泌下降，血液中膽紅素水平上升和膽酸濃度增加，引起黃疸和全身皮膚瘙癢。起病類似急性黃疸型肝炎，但消化道症狀較輕。該病病程較長，黃疸持續2～4個月。

本型為黃疸型的一種特殊表現，臨牀特點是胃腸道症狀較輕，發熱時間較長，肝內梗阻性黃疸持續較久（數週至數月），可有腹脹、皮膚瘙癢、一過性大便顏色變淺，尿色深呈濃茶色，肝腫大、有壓痛。需與其他肝內、外梗阻性黃疸鑑別。

部分患者無明顯臨牀症狀，但肝功能輕度異常。

較少見。成人感染HAV者年齡愈大，重型肝炎發病的比例越高。

6.暴發型甲型肝炎

本型佔全部病例的0.1%～0.8%，但病死率甚高，達50%。本型起病甚急，可有發熱、食慾不振、噁心、頻繁嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒症狀；黃疸逐漸加深，肝臟進行性縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，肝臭、腹腔積液、急性腎功能衰竭和不同程度的肝性腦病表現，直至出現深度昏迷、抽搐。患者多因腦水腫、腦疝、消化道出血、肝腎功能衰竭等死亡，病程不超過3周。

1.實驗室檢查

血尿常規：外周血常規白細胞計數一般減少或在正常範圍，可伴有輕度淋巴細胞或單核細胞比例增高，病程早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加。肝功能檢查以血清ALT、AST、總膽紅素水平檢測最為有用，有研究顯示甲型肝炎患者的ALT平均峯值可達1952IU/L,AST可達1442IU/L,多數顯性感染者伴有血清總膽紅素水平的升高。

2.甲型肝炎病毒學指標

（1）抗-HAV IgM 發病後1周左右即可在血清中測出。其出現與臨牀症狀及化驗指標異常的時間一致，第2周達高峯。一般持續8周，少數患者可達6個月以上。但個別病人病初陰性，2-3周後方檢出陽性。所以臨牀疑診甲型肝炎，而抗-HAV IgM陰性，應重複1-2次，以免漏診。當前，抗-HAVIgM是早期診斷甲型肝炎的特異性較高的指標，且有簡便，快速的優點。抗-IAV IgG是既往感染的指標，因其是保護性抗體，可保護人體再次感染故可作為流行病學調查，瞭解易感人羣。

（2）抗HAV-IgA IgA型抗體又稱分泌型抗體，主要存在於淚眼，唾液，尿液，胃液，乳汁，鼻腔分泌物中，胃液中的IgA可排入糞便中，在甲型肝炎患者糞便提取液中可測得抗HAV-IgA。可作為甲型肝炎的輔助診斷。此外，糞便中HAV的檢測和血清甲肝核糖核酸（HAVRNA）亦有診斷價值，但需要一定的設備和技術，不作為常規檢查項目。總之，對有典型症狀的可疑甲型肝炎患者，伴轉氨酶明顯增高，可進一步查抗HAVIgM即可明確診斷甲型肝炎。

依據流行病學史、臨牀表現及實驗室檢查肝功能異常有助於甲型肝炎的診斷。確診甲型肝炎應根據病毒學指標。

乙型、丙型、丁型、戊型肝炎，EBV性肝炎、CMV性肝炎，均可出現急性肝炎的臨牀表現，鑑別診斷主要依據特異性血清學檢查，特別是戊型肝炎和甲型肝炎極相似，更需要特異性血清學檢查進行鑑別。

2.中毒性肝炎

各種全身性感染均有可能出現肝腫大、黃疸、肝功能異常等。但均有原發疾病的臨牀表現及實驗室證據，且隨原發病痊癒而恢復，血清抗-HAV、IgM陰性等特點可鑑別。

甲型肝炎是自限性疾病，治療以一般及支持治療為主，輔以適當藥物，避免飲酒、疲勞和使用損肝藥物。強調早期卧牀休息，至症狀明顯減退，可逐步增加活動，以不感到疲勞為原則。

急性黃疸型肝炎宜住院隔離治療，隔離期（起病後3周）滿，臨牀症狀消失，血清總膽紅素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下時可以出院，但出院後仍應休息1～3月，恢復工作後應定期複查半年-1年。

甲型肝炎以急性肝炎為主，無慢性化，預後好。同時感染或重疊感染其他嗜肝病毒時，病情可加重甚至可以發生重型肝炎。重型肝炎佔全部甲肝病例的0.2%～0.4%，病死率高。患過甲肝或隱性感染者，可獲得持久的免疫力。

1.養成良好的衞生習慣，把住“病從口入”關。食品要高温加熱，一般情況下，加熱100℃一分鐘就可使甲肝病毒失去活性。

2.對一些自身易攜帶致病菌的食物如螺螄、貝殼、螃蟹，尤其是能富集甲肝病毒的毛蚶等海、水產品，食用時一定要煮熟蒸透，杜絕生吃、半生吃以及醃製後直接食用等不良飲食習慣。

3.接種甲肝疫苗，可以提高人羣免疫力，預防甲肝的發生和暴發流行。

4.對密切接觸者，包括當傳染源已明確（如食物或水）的所有已暴露者，已流行甲肝的學校、醫院、家庭或其他單位中的成員，可及時給予丙種球蛋白注射。注射時間越早越好，最遲不宜超過接觸感染後7～10天，免疫效果可以維持35天。對密切接觸者應進行醫學觀察45天。

5.食源性感染應檢查廚師的抗HAV－IgM，確診後應隔離治療。

6.發現甲肝病人應及時報告當地的疾病預防控制中心採取有效措施隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人羣，控制傳染病的流行，早期報告對控制疫情具有非常重要的意義。