產後發熱

產褥期內，出現發熱持續不退，或突然高熱寒戰，並伴有其他症狀者，稱“產後發熱”。如果是產後1～2日內，由於陰血驟虛，陽氣外浮，而見輕微發熱，而無其他症狀，此乃營衞暫時失於調和，一般可自行消退，屬正常生理現象。

1. 產後發熱的記述最早見於《素問·通評虛實論》：“帝日：乳子而病熱，脈懸小者何如?岐伯曰：手足温則生，寒則死。”指出根據脈象、手足寒温判斷產後發熱的轉歸與預後。

2. 漢代《金匱要略·婦人產後病脈證治》則記載了產後瘀血內結兼陽明腑實發熱腹痛及“產後中風發熱”，分列大承氣湯、竹葉湯與陽旦湯治之。

3. 隋代《諸病源候論》列有“產後虛熱候”及“產後寒熱候”，指出除外感發熱外尚有內傷發熱。

4. 至宋代《婦人大全良方》首見“產後發熱”之病名：“凡產後發熱，頭痛身痛，不可便作感冒治之。”《陳素庵婦科補解·產後眾症門》列有“產後發熱總論”等多篇，所論病因病機較為全面。

5. 明代《景嶽全書·婦人規》對本病的認識更加深入，將發熱分為外感風寒、邪火內盛、水虧陰虛、勞倦虛煩、去血過多等，其分型論治至今仍基本沿用。

6. 清代《醫宗金鑑·婦科心法要決》則將產後發熱分為傷食、外感、血瘀、血虛、蒸乳等類型，亦頗合臨牀實際。

7. 由此可見，歷代醫家對產後發熱的病因病機、辨證論治等方面，都在不斷充實完善。但對感染邪毒致病者，則未有足夠的認識。今天看來，根據其證情嚴重、傳變迅速的特點，應歸中醫温熱病的範疇，故葉天士在《外感温熱篇》中指出：“產後之法…… 當如虛怯人病邪而治，總之無犯實實虛虛之禁。”吳又可雜《瘟疫論》又指出：“新產亡血過多，衝任空虛……皆能受邪，與經水適斷同法。”可選用熱入血室的代表方小柴胡湯治療產後發熱，温病學家為產後發熱感染邪毒證提供了有實踐意義的施治原則和用藥準繩。《中醫婦科學》二版教材在產後發熱中論治傳統的血虛、血瘀、外感發熱後，附帶提出了“感染邪毒”發熱證治。而自《中醫婦科學》三版教材至今，均高度重“感染邪毒”發熱，並不斷深化相關理論以指導臨牀。

根據歷代文獻記載，引起產後發熱的原因很多，但致病機理與產後“正氣易虛，易感病邪，易生瘀滯”的特殊生理狀態密切相關。產後胞脈空虛。邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭，正氣虧虛，易感外邪，敗血停滯，營衞不通，陰血虧虛，陽氣浮散，均可致發熱。

陰血驟虛，陽易浮散；瘀血內阻，敗血為患；元氣虛弱，易感外邪。若邪從肌表入侵，則主外感發熱，如外感邪毒從陰户直犯胞宮，則為感染邪毒發熱。若邪毒熾盛，與血相搏，傳變迅速，病情危重，治不及時，可熱入營血，內陷心包，或出現高熱。神昏澹語等危重證候，臨證必須密切觀察。

(1)病史：妊娠晚期不節房事，或產程不順(難產、滯產)，接生不慎，產創護理不潔；或產後失血過多；或產後不禁房事；或當風感寒或冒暑受熱；或有情志不遂史。

(2)臨牀表現：產褥期內，尤以新產後出現以發熱為主，表現為持續發熱，或突然寒戰高熱，或發熱惡寒，或乍寒乍熱，或低熱纏綿等症狀。若產後24小時之後至10天內出現體温高於38℃，大多數情況下表示有產褥感染。除發熱之外，常伴有惡露異常和小腹疼痛，尤其是惡露異常。王淑貞主編《實用婦產科學》中指出：“約有1/3～1/2產褥感染首先出現的症狀並不是發熱……死於陰道分娩後敗血症的患者，首先出現的症狀是惡露異常”。古籍“產後三審”把先審腹痛與惡露置於首位，實為可貴。

1.蒸乳發熱　產後3～4天泌乳期見低熱，可自然消失，俗稱“蒸乳”，不屬病理範疇。

2.乳癰發熱　乳癰發熱表現為乳房脹硬、紅腫、熱痛，甚則潰腐化膿。發熱並伴有乳房局部症狀是其特點，而產後發熱不伴有乳房局部症狀。可資鑑別。

3. 產後小便淋痛　產後小便淋痛、發熱惡寒的同時，必伴有尿頻、尿急、淋瀝澀痛、尿黃或赤，尿常規檢查可見紅細胞、白細胞，尿培養可見致病菌。其他如產後痢疾、產後腸癰、產後瘧疾所致發熱，亦可發生在產褥期，但此類發熱與產褥生理無密切關係，應按內科診治。

1、產科檢查：軟產道損傷，局部可見紅腫化膿。盆腔呈炎性改變，惡露穢臭。

2、實驗室檢查：血常規檢查見白細胞總數及中性粒細胞升高。宮腔分泌物或血培養可找到致病菌。B超檢查見盆腔有液性暗區，提示有炎症或膿腫。彩色多普勒、CT、磁共振等檢測，能對感染形成的包塊、膿腫及靜脈血栓作出定位和定性。產後發熱的關鍵是早期診斷以排除感染邪毒證，因此證最急最重，危及生命。

產後發熱，虛實輕重有別，臨證應根據發熱的特點、惡露、小腹痛等情況以及伴隨的全　身症狀，綜合分析明辨。若高熱寒戰，持續不退，惡露紫黯穢臭，小腹疼痛拒按，心煩口渴舌紅苔黃，脈數有力，多屬感染邪毒；若惡寒發熱，頭痛身痛，苔薄白，脈浮，為外感發熱；寒熱時作，惡露量少，色黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯，脈弦澀，屬血瘀發熱；若低不退，惡露量少，色淡，腹痛綿綿，頭暈心悸，舌淡，苔薄白，脈細數，乃血虛發熱。

治療以調氣血、和營衞為主，時時應重視產後多虛多瘀的特點，實證亦不可過於發表攻　裏，但又不可不問證情片面強調補虛，而忽視外感邪毒和裏實之證，致犯虛實之戒。其中感染邪毒證為產後發熱之重症、危症，必須中西醫結合治療。

1、感染邪毒證

主要證候：產後高熱寒戰，熱勢不退，小腹疼痛拒按，惡露量或多或少，色紫黯如敗醬，氣穢臭，心煩口渴，尿少色黃，大便燥結，舌紅苔黃，脈數有力。

治法：清熱解毒，涼血化瘀。

代表方：五味消毒飲(《醫宗金鑑·外科心法要訣》)合失笑散加丹皮、赤芍、魚腥草、益母草。

方藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

若高熱不退，大汗出，煩渴引飲，脈虛大而數者，屬熱盛傷津之候。治宜清熱除煩，益氣生津，方用白虎加人蔘湯。

2. 外感證

主要徵候：產後惡寒發熱，鼻流清涕，頭痛、肢體痠痛，無汗，舌苔薄白，脈浮緊。

治法：養血祛風，疏解表邪。

代表方：荊穗四物湯加防風、蘇葉。

方藥：當歸、熟地、芍藥、川芎。

3. 血瘀證

主要徵候：產後寒熱時作，惡露不下或下亦甚少，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按。舌質紫黯或有瘀點，脈弦澀。

治法：活血化瘀，和營退熱。

代表方：生化湯(《傅青主女科》)加丹蔘、丹皮、益母草。

方藥：當歸、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草。

4. 血虛證

主要徵候：產後低熱不退，腹痛綿綿，喜按，惡露量或多或少，色淡質稀，自汗，頭暈心悸，舌質淡，苔薄白，脈細數。

治法：補血益氣，和營退熱。

代表方：補中益氣湯加地骨皮。

方藥：黃芪、甘草、人蔘、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白朮。

產後發熱的預後由於病因不同而各異。若屬血虛、血瘀、外感發熱者，病情較緩，積極 合理有效治療，很快即可痊癒。中暑發熱，病勢較急，若治不及時，可致陰陽離決，危及生　命。感染邪毒發熱是產後發熱中的危急重症，及時治療搶救，可痊癒。若失治、誤治，以致　邪毒內傳，熱人營血，逆傳心包，甚則熱深厥脱，可危及生命，預後不良，即使搶救成功，　亦可造成多器官功能損傷而成產後虛損。

1、加強孕期保健，

2、正確處理分娩，注意均衡營養，增強體質，孕晚期應禁房事。產程中嚴格無菌操作，儘量避免產道損傷和產後出血，有損傷者應及時仔細縫合。

3、產褥期應避風寒，慎起居，保持外陰清潔，嚴禁房事，以防外邪入侵。

4、產後取半卧位，有利於惡露排出。

5、防患於未然，凡有產道污染、產道手術、胎膜早破、產後出血等有感染可能者，可給予抗生素或清熱解毒之品，預防病邪人侵。

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