狂犬病

引起狂犬病的病原為狂犬病病毒（Lyssavirus），幾乎所有的温血動物均易感，而犬和貓是主要的儲存宿主。在中國，大多數狂犬病是被患狂犬病的犬等動物咬傷所致，少數是由於被抓撓或傷口、黏膜被污染所致。少數情況下，該病也可通過唾液直接接觸人體黏膜或皮膚傷口而傳染。狂犬病病毒不能侵入完整、無破損的皮膚。

人類通常在被已受狂犬病病毒感染的動物（犬、貓等）咬傷或抓傷後染上狂犬病，99%的狂犬病確診病例由患狂犬病的犬類傳播至人。約 50%的傷人動物為家養，其中絕大多數家養動物未接種動物狂犬病疫苗，流浪動物約佔傷人動物總數的25%。

當狂犬病病毒進入人體內，所含的糖蛋白能與人體的乙酰膽鹼受體結合，這決定了其嗜神經性，病毒的複製幾乎只限於神經元內。

病毒最初進入傷口時，不進入血液循環（通常在血液中檢測不到狂犬病病毒），而是在被咬傷的肌肉組織中複製，然後通過運動神經元的終板和軸突侵入外周神經系統。動物實驗發現，狂犬病病毒從脊髓上行到腦的擴散速度非常迅速，一旦侵入腦則迅速增殖，腦幹最先受累，也是感染最重的區域。

狂犬病潛伏期無任何徵兆，高風險動物暴露後，立即開展暴露後處置是唯一有效的預防手段。狂犬病最初症狀是發熱，傷口部位常有疼痛或有異常、原因不明的顫痛、刺痛或灼痛感。隨着病毒在中樞神經系統的擴散，患者出現典型的狂犬病臨牀症狀，即狂躁型與麻痹型，最終死於嚥肌痙攣而窒息或呼吸循環衰竭。

狂犬病的早期症狀，應該是指“潛伏期”和“前驅期”這兩個階段的臨牀表現。狂犬病潛伏期（多數為1～3個月）無任何徵兆，到前驅期（通常為2～4天）時通常以厭食、疲勞、頭痛、發熱等不典型症狀開始，此外還可出現無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、失眠、抑鬱等表現。

從感染到發病前無症狀的時期，多數為1~3個月，1周以內或1年以上極少。狂犬病潛伏期無任何徵兆，該時期目前尚無可靠的診斷辦法。

狂犬病患者的發作，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發熱等不典型症狀開始，50%~80%的患者會在原暴露部位出現特異性神經性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由於病毒在背根神經節複製或導致神經節神經炎所致。此時期還可能出現無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經過敏、失眠或抑鬱等症狀。前驅期為 2~10天（通常 2~4 天）。

患者出現典型的狂犬病臨牀症狀，一般持續1~3天。有兩種表現，即狂躁型與麻痹型。

出現發熱並伴隨明顯的神經系統體徵，包括機能亢進、定向力障礙、幻覺、痙攣發作、行為古怪、頸項強直等。其突出表現為極度恐懼、恐水、怕風、發作性嚥肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。

恐水、怕風是本病的特殊典型症狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時，均可引起嚴重的嚥肌痙攣。患者雖渴極而不敢飲，即使飲後也無法下嚥，常伴聲嘶及脱水。

亮光、噪聲、觸動或氣流也可能引發痙攣，嚴重發作時尚可出現全身疼痛性抽搐。由於常有呼吸肌痙攣，故可導致呼吸困難及發紺。

無典型的興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類格林-巴利綜合徵（GBS） 表現。其病變僅侷限於脊髓和延髓，而不累及腦幹或更高部位的中樞神經系統。

患者晚期逐漸進入安靜狀態，此時痙攣停止，患者漸趨安靜，出現弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對稱性或非對稱性的，以被咬肢體側更為嚴重。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。

進而患者的呼吸漸趨微弱或不規則，並可出現潮式呼吸；脈搏細數、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進入昏迷狀態，呼吸驟停一般在昏迷後不久即發生。本期持續6~18 小時。

狂犬病發病後的整個自然病程一般為7~10天。死因通常為嚥肌痙攣而窒息或呼吸、循環衰竭。

其他異常表現包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的症狀，包括陰莖異常勃起或性慾增強，這些體徵都與自主神經功能障礙有關。

臨牀上無法快速鑑別致傷動物是否帶病毒，只能夠基於當地流行病學調查結果，以及是否有被犬、貓、蝙蝠或其他宿主動物舔、咬史，進行綜合評估。因此，在發生狂犬病暴露時，即被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物（犬、貓、蝙蝠等）咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者發生開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液等情況時，應儘快就醫。

狂犬病暴露預防處置門診（動物致傷門診、犬咬傷門診、狂犬病預防門診等）

狂犬病的診斷需根據患者的流行病學、臨牀表現和實驗室檢查結果進行綜合判斷，病例確診需要實驗室證據。

臨牀診斷病例，符合下列任一項即可診斷：

確診病例為臨牀診斷病例加下列任一項，即可確診：

對可能感染狂犬病的患者，在採取適當預防措施情況下進行核磁共振成像（MRI）檢查可能有助於診斷。無論臨牀類型如何，當腦幹、海馬、下丘腦、深層和皮層下白質以及深層和皮質灰質的MRI T2 成像出現模糊、微弱的異常高信號時，均提示可能為狂犬病。疾病晚期，當患者進入昏迷狀態時，增強MRI可以清楚顯示上述改變，這些特徵可用來將狂犬病與其他病毒性腦炎相區別。腦部 CT 幾乎沒有診斷價值。

本病在臨牀上需與破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎、格林-巴利綜合徵（GBS） 等相鑑別。

破傷風屬於非傳染病，患者潛伏期較短，多為6～14天，常見症狀為牙關緊閉，苦笑面容，全身性肌肉痙攣持續較久，常伴有角弓反張。而狂犬病肌肉痙攣呈間歇性發作，主要發生在嚥肌。破傷風患者無高度興奮及恐水現象，積極治療可治癒。

狂犬病與格林-巴利綜合徵不同的是，狂犬病患者一般伴有高熱、叩診肌羣水腫（通常在胸部、三角肌和大腿）和尿失禁，而不伴有感覺功能受損。

病毒性腦膜炎常有昏迷等神志改變、腦膜刺激徵、腦脊液改變等，且可治癒，這些均有助於與狂犬病鑑別，免疫學抗原、抗體檢測、病毒分離可作出肯定診斷。

一旦狂犬病發作，臨牀並無有效的治療方法。在“治療”這部分介紹的是發生狂犬病暴露後的治療措施，此部分在一定程度上為暴露後的預防。在“預防”部分將重點介紹暴露前的預防措施。

狂犬病暴露後重在及時實施包括傷口處置、疫苗接種等暴露後處置。對於Ⅲ級暴露，正確而及時地注射被動免疫製劑（抗狂犬病血清、狂犬病人用免疫球蛋白等）非常重要。此外，對於深部創口，同時預防破傷風感染也非常重要。

如果確診為狂犬病患者，應給予隔離護理，保持安靜卧牀休息，防止一切音、光、風等刺激，大靜脈插管行高營養療法，醫護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。

被動物致傷之後的傷口處理十分重要。傷口處理的主要目的是通過機械性、物理性和化學性等方式，降低傷口內的狂犬病病毒及其他微生物數量，從而降低狂犬病發病及其他感染的風險，促進傷口癒合並及早恢復功能。

根據狂犬病暴露等級應用被動免疫製劑及狂犬病疫苗。前者常常被忽視，其實被動免疫製劑是外源的狂犬病病毒抗體，其真正的作用機理是通過局部作用，使局部形成高濃度的抗體環境，中和傷口沖洗清創後殘留在傷口內的病毒。從而最大限度降低發病率及延長潛伏期，為疫苗注射後產生抗體爭取寶貴的時間。

狂犬病暴露分三個等級：Ⅰ級暴露、II級暴露和III級暴露。

注意：分辨Ⅰ級或Ⅱ級傷口可採用酒精擦拭，無疼痛屬於Ⅰ級暴露，有疼痛屬於Ⅱ級暴露。分辨Ⅱ級或Ⅲ級暴露可通過當時是否有明顯出血，傷口無出血、少量滲血及擠壓後滲血屬於Ⅱ級暴露，明顯出血或皮膚全層破裂屬於Ⅲ級暴露。

首次暴露的Ⅲ級暴露者；

患有嚴重免疫缺陷及長期大量使用免疫抑制劑的Ⅱ級暴露者；

首次暴露未使用被動免疫製劑，7 天內發生再次暴露的Ⅲ級暴露者；

幹細胞移植後的Ⅱ級暴露者及Ⅲ級暴露者。

注意：頭面部的Ⅱ級暴露不再推薦使用；遠處肌肉注射不再推薦；接種狂犬病疫苗首針7天后不再使用被動免疫製劑。

狂犬病被動免疫製劑最大劑量應按照體重計算，人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）按照每公斤體重20 IU，馬源狂犬病免疫球蛋白（ERIG）按照每公斤體重40 IU計算。

在受傷部位一次性足量使用：

臨牀使用被動免疫製劑時應與首針疫苗接種同時進行（暴露後儘早實施），開始疫苗接種後7天內，注射被動免疫製劑仍有效；儘量避免在接種疫苗前1天以上，注射被動免疫製劑。需要強調的是，實施動物源性抗血清注射的醫療衞生機構必須具備對過敏反應的搶救能力。

狂犬病為致死性疾病，高風險暴露後均應按程序接種狂犬病疫苗，無任何禁忌，但接種前應充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應在嚴密監護下接種疫苗。

目前，中國批准上市的狂犬病疫苗的暴露後免疫程序包括“5針法”和“2-1-1”程序兩種。

（所有疫苗均可使用）第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑。

只適用於中國已批准可以使用該程序的狂犬病疫苗產品，第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。

國內外疫苗的臨牀研究數據顯示，疫苗按暴露後的“5針法”或“2-1-1”等免疫程序接種，大多可在接種後7 天出現中和抗體，14 天100%抗體轉陽。中國目前批准上市的人用狂犬病疫苗種類。

狂犬病暴露後處置，快速產生抗體非常重要，所以建議儘可能按照規定時間進行接種，前3針尤為重要，不要推遲。如未能按照規定時間接種，出現某一針次延遲，則後續針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。無需重啓接種程序。為保證免疫效果並降低法律風險，不建議提前接種。

建議在一個程序中儘量使用同一品牌狂犬病疫苗。但無法實現時使用不同品牌的疫苗也能達到免疫效果。

對既往進行過暴露前預防或者暴露後預防處置的病例，以及至少注射過2劑細胞培養狂犬病疫苗的病例進行的暴露後預防處置均按照再次暴露後預防處置進行處理。

傷口處理：任何一次暴露後均應及時進行規範的傷口處理。

疫苗接種：如再次暴露發生在免疫接種過程中，則繼續按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量和劑次。上次免疫程序最後1劑完成後3個月內再次暴露，無需加強免疫。上次免疫程序最後1劑完成後3個月及以上再次暴露者，需第0和3天各接種1劑疫苗。

被動免疫製劑：按暴露前或暴露後程序完成了至少2劑狂犬病疫苗接種者，除HIV感染者臨牀期或造血幹細胞移植病例外，再次暴露均無需使用被動免疫製劑。

該疾病一般無需手術治療。

該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持，但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀，建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。

傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。尤其是破傷風是一種嚴重的疾病，所有的傷口均應預防破傷風的發生。哺乳動物咬傷是破傷風高風險暴露，均需要對破傷風進行預防。

患者就診當天完成常規狂犬病預防外，需根據需要進行破傷風的預防，破傷風抗毒素（TAT）或破傷風人免疫球蛋白（TIG）注射大肌肉處（建議臀部）。破傷風疫苗需遠離狂犬病疫苗注射部位至少2.5 cm以上注射。第28天完成最後1針狂犬病疫苗注射的同時，注射第2針破傷風疫苗，之後6～12個月補種第3針疫苗。

一種抗狂犬病單克隆抗體（mAb）產品SII RMAb（商品名Rabishield）已於2017年在印度獲批上市，在臨牀試驗中被證明是安全有效的。mAb的優勢還在於可大規模生產和質量標準化，且生產過程中不使用動物，可降低不良反應風險。中國開發的抗狂犬病單克隆抗體NM57已經進入三期臨牀試驗階段。單克隆抗體替代人血及動物來源產品是被動免疫製劑的發展方向，世界衞生組織（WHO）多年來一直建議將含有針對兩種或兩種以上具有不重疊表位的單克隆抗體產品列為優先研究領域。

如無重症監護，狂犬病病人會在出現神經系統症狀後1~5 天內死亡，死亡率接近100%。目前對狂犬病導致死亡的病理生理學尚未闡明，死因可能是由於控制循環和呼吸系統的中樞神經系統受累或功能障礙。

可出現不適當抗利尿激素分泌，尚可併發肺炎、氣胸、縱隔氣腫、心律不齊、心衰、動脈栓塞，靜脈栓塞、上腔靜脈阻塞、上消化道出血、急性腎衰竭等。

對家庭飼養動物進行免疫接種，管理流浪動物。對可疑因狂犬病死亡的動物，應取其腦組織進行檢查，並將其焚燬或深埋，切不可剝皮或食用。

被動物咬傷或抓傷後，應立即用20%的肥皂水反覆沖洗傷口，傷口較深者需用導管伸入，以肥皂水持續灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包紮傷口，必要時使用抗菌藥物，傷口深時還要使用破傷風抗毒素。

預防接種對防止發病有肯定價值，包括主動免疫和被動免疫。人一旦被咬傷，疫苗注射至關重要，嚴重者還需注射狂犬病血清。

①暴露後免疫接種 一般被咬傷者0天（第1天，當天）、3天（第4天，以下類推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針，成人和兒童劑量相同。嚴重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應於0天、3天注射加倍量。

②暴露前預防接種 對未咬傷的健康者預防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年後加強一次，然後每隔1～3年再加強一次。

創傷深廣、嚴重或發生在頭、面、頸、手等處，同時咬人動物確有患狂犬病的可能性，則應立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應及早應用，傷後即用，傷後一週再用幾乎無效。

根據衞健委發佈的《2022年中國衞生健康事業發展統計公報》統計，2022年中國狂犬病發病例數為133例，死亡人數為118人。

2023年9月16日，國家疾控局、國家衞生健康委發佈《狂犬病暴露預防處置工作規範（2023年版）》。

規範根據接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為I級暴露。裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級暴露。

參考來源： ^[1-12]