特殊條款

特殊條款，由於健康保險所承保的內容與一般人壽保險不同，故而其保單形式也存在很多不同之處，有些條款並

不是每種醫療保險都有的。在保單條款中也有某些特殊的規定，例如自動墊付保費、保單貸款、無賠付優待等。可以賠付的費用包括門診費、藥費、住院費、護理費、醫院雜費、手術費和各種檢查費等。醫療費用保險一般規定一個最高保險金額，保險公司在此限度內支付被保險人所發生的費用，超過此限額時，保險公司停止支付。在一個年度內，當醫療費用的支出累計超過免賠額時，被保險人才有資格申請給付各種醫療費用。另外，跟養老、儲蓄、分紅和身故賠償不同，無論是享受社會保險福利或者投保商業保險，健康險種的投保人得到賠償金額的總和，都不能超過醫療支出費用的總額。如果投保人先得到社會福利保險的賠付，那麼，商業保險只能賠付剩下的部分

特殊條款在投保的時候必須重點關注，這些特殊條款主要集中在以下幾個方面：連續有效條款健康保險的保險期時限通常為一年。

一般的健康保險條款都註明保單在什麼條件下失效，在什麼條件下可自動續保，常見的有以下幾種情況：

1、定期保單，這種保單規定了有效期限，一旦期滿，被保險人必須重新投保。在保險期限內，保險人不能提出解除或終止合同，也不能要求改變保險費或保險責任。但合同期滿後，被保險人重新投保時，保險公司有權拒絕承保或要求改變保費和保險責任。

2、可取消保單，對於這種保單，被保險人或保險公司在任何時候都可以提出終止合同或改變保險費以及合同條件、保障範圍，但對於已經發生尚未處理完畢的保險事故，仍應按照原來規定的合同條件和保障範圍承擔責任。這種保單的優點在於保險公司承擔的風險小，所以成本低，並對承保條件要求不嚴格。

3、續保，一般有兩種不同的續保條款：一是條件性續保--只要被保險人符合合同規定的條件，就可續保其合同，直到某一特定的時間或年數；二是保證性續保--只要被保險人繼續交費，其合同可繼續有效，直到一個規定的年齡，在這期間，保險公司不能單方面改變合同中的任何條件。

4、不可取消條款，就是對被保險人和保險人而言，都不得要求取消保險合同，被保險人不能要求退費。但如果被保險人不能交納保費時，保險公司可自動終止合同。嚴格的承保條件，由於疾病是健康保險的主要風險，因此對疾病產生的因素需要進行嚴格地審查，一般是根據被保險人的病例來判斷，瞭解被保險人身體的既往史、現病史，有時還需要了解被保險人的家族病史。另外，還要對被保險人所從事的職業、居住的地理位置及生活方式進行評估。

在承保標準方面，一般有以下幾種規定：

1、觀察期，住院醫療保險和重大疾病保險都規定有一個觀察期(或稱免責期)。觀察期一般是在自合同生效日起90天或180天，在此期間內發生的保險事故，保險公司不負責賠付。

2、次健體保單，對於不能達到條款規定健康要求的被保險人，一般按照次健體保單來承保，這時可能採用的方法有兩種：一是提高保費；二是重新規定承保範圍，比如，將某種疾病(或某種保險責任)作為批註除外後，才予以承保。

3、特殊疾病保單，對於被保險人所患的特殊疾病，保險公司制定出特種條款，以承保規定的特殊疾病。免賠額條款這是醫療保險的主要特徵之一，這種規定對保險公司和被保險人都有利。在醫療費用方面，保單中規定了免賠額，即保險費用給付的最低限額。保險公司只負責超過免賠額的部分。

免賠額的計算一般有兩種：

1、單一賠款免賠額，針對每次賠款的數額。

2、全年免賠額，按每年賠款總計，超過一年數額後才賠付。

給付條件可以賠付的費用包括門診費、藥費、住院費、護理費、醫院雜費、手術費和各種檢查費等。

醫療費用保險一般規定一個最高保險金額，保險公司在此限度內支付被保險人所發生的費用，超過此限額時，保險公司停止支付。在一個年度內，當醫療費用的支出累計超過免賠額時，被保險人才有資格申請給付各種醫療費用。

另外，跟養老、儲蓄、分紅和身故賠償不同，無論是享受社會保險福利或者投保商業保險，健康險種的投保人得到賠償金額的總和，都不能超過醫療支出費用的總額。如果投保人先得到社會福利保險的賠付，那麼，商業保險只能賠付剩下的部分。