燒傷全身性感染

燒傷全身性感染

燒傷科

燒傷膿毒症的診斷：

1.精神興奮、多語，譫妄，乃至錯覺、幻覺、定向障礙，也有精神抑鬱。

2.舌質由紅轉絳、乾燥少津、起芒刺，舌苔由白膩轉黃或焦黃。

3.體温驟升至39.5℃以上或劇降至正常以下。

4.呼吸急促，＞35/min。

5.心率變快，＞140/min。

6.腹脹、腸鳴音減弱或消失。

7.創面急劇惡化，表現為潮濕、腐敗、壞死斑、色澤晦暗、創緣凹陷、生長停滯、創面加深等。

8.多數患者伴有多尿。當出現膿毒性休克時出現少尿。

血行播散性真菌病的診斷：病情發展不如細菌性全身感染急劇，多發生於長期使用抗生素或中心靜脈插管應用高滲葡萄糖等營養液之後。診斷應注意下述改變：

1.持續高熱者多。神志恍惚，“時明時暗”。心率明顯增快。

2.常發生口腔潰瘍、吞嚥困難、嗆咳，咽拭子培養多有真菌生長。

3.呼吸急促或不規則，可突發呼吸道痙攣，呼吸驟停。

4.常有腹瀉，排粘液黑便。

燒傷後全身性感染根據發病時期可以分為早期和後期兩個階段，兩者發病特點和影響因素不同。

⑴早期感染　燒傷後兩週內發病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染髮生率高，是全身侵襲性感染的發病高峯，約佔60%左右。發病急，特別在休克期發病者，其臨牀表現往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應注意鑑別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。

燒傷早期感染髮生率高與以下因素有關，首先燒傷後兩週內機體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合併症多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過不平衡的病人敗血症發生率高。另外早期水腫影響局部血液循環，肉芽組織未形成，局部防禦屏障不健全，易於發生侵襲性感染。

早期感染多表現為低體温、白細胞減少，精神抑制等低反應狀態。

⑵後期感染　燒傷兩週以後發生的感染屬後期感染，發病率比早期低，主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關。積極處理創面，儘早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵。若脱痂後大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染。抗生素使用不當可以造成機會菌感染。另外全身營養支持療法不當，蛋白及熱量攝入不足，致使機體長期消耗衰竭，也是後期發生感染的主要原因。後期感染多表現為高體温、白細胞增高，精神亢奮等高反應狀態。

（一）燒傷膿毒症的診斷

1.精神興奮、多語，譫妄，乃至錯覺、幻覺、定向障礙，也有精神抑鬱。

2.舌質由紅轉絳、乾燥少津、起芒刺，舌苔由白膩轉黃或焦黃。

3.體温驟升至39.5℃以上或劇降至正常以下。

4.呼吸急促，＞35/min。

5.心率變快，＞140/min。

6.腹脹、腸鳴音減弱或消失。

7.創面急劇惡化，表現為潮濕、腐敗、壞死斑、色澤晦暗、創緣凹陷、生長停滯、創面加深等。

8.多數患者伴有多尿。當出現膿毒性休克時出現少尿。

9.血白細胞數驟增至20×109/L以上或急降至5×109/L以下，多有血小板計數明顯下降。血尿素氮上升、血鈉升高、纖維結合蛋白下降、甘油三酯濃度升高等。

10.血細菌培養可以陽性，也可以陰性。創面膿毒症者，細菌侵襲到鄰近有活力的組織，組織細菌定量＞105/g，常見於革蘭陰性桿菌感染。應注意做厭氧菌及真菌檢查。

（二）血行播散性真菌病的診斷

病情發展不如細菌性全身感染急劇，多發生於長期使用抗生素或中心靜脈插管應用高滲葡萄糖等營養液之後。診斷應注意下述改變：

1.持續高熱者多。神志恍惚，“時明時暗”。心率明顯增快。

2.常發生口腔潰瘍、吞嚥困難、嗆咳，咽拭子培養多有真菌生長。

3.呼吸急促或不規則，可突發呼吸道痙攣，呼吸驟停。

4.常有腹瀉，排粘液黑便。

5.血鈉升高，血糖升高。

6.創面、痰、糞的真菌檢出率遞升；尿培養有真菌生長，尿鏡檢連續出現大量真菌菌絲或菌體。

7.動脈血培養陽性率較高。在普通血培養基中真菌生長緩慢，應選用特殊培養基（如薩布羅培養基）。

8.組織塊活檢或培養。

（一）積極處理創面

1.創面是全身感染的主要來源。對於大面積量度燒傷，採取早期切痂，立即用異體皮（或異種皮）和自體皮嚴密覆蓋創面。同時應清除深部壞死組織。對感染灶（即創面膿毒症）應立即進行病灶切除。

2.對電擊傷、合併擠壓傷、環狀Ⅲ度燒傷，應特別警惕深部肌肉壞死。凡局部腫脹持續不退時，應及時行筋膜切開減張，出現惡臭、伴全身中毒症狀加重者，應及早對可疑部位行筋膜下探查，徹底清除壞死肌肉，並注意有無厭氧菌感染。

（二）抗生素的應用

1.燒傷後3d內，預防性應用青黴素，防止鏈球菌感染。中、重度燒傷抗生素的使用應強調用藥時機和時限，給藥途徑，要有針對性。大面積Ⅱ度燒傷患者應及早使用強有力的抗生素。病情穩定即可停藥。圍手術期應加強抗生素的全身使用。

2.有全身性感染的症狀時，參照創面培養的細菌，選用細菌敏感度高、藥物毒性低的抗生素。同時，嚴重燒傷患者應勤作細菌學監測，保證用藥的針對性；當致病菌未確定前，可根據經驗選用抗生素。

3.對於全身真菌感染，可選用氟康唑（大扶康）或伊曲康唑。

（三）營養支持

1.維持水、電解質和酸、鹼平衡。

2.支持呼吸功能，維持氧動力學狀態穩定。

3.選擇性腸道去污染療法。

4.H2受體拮抗劑（信法丁等）與胃粘膜保護劑（舒克菲等）。

5.維持血流動力學穩定，改善微循環狀態。

（四）避免醫源性感染

1.防止靜脈感染 多作靜脈穿刺，少放靜脈導管。靜脈導管留置時間最好不超過3d。

2.防止呼吸道感染 嚴重吸入性損傷患者氣管切開後，應防止霧化器、吸痰導管污染引起的呼吸道感染。加強濕化療法。

3.防止尿道感染 燒傷休克期後應儘量少用留置導尿。

4.防止牀墊、被服、敷料、器械及工作人員的接觸污染 上述物品應嚴格消毒。

（五）感染性休克的防治

1.對嚴重感染的患者應密切注意神態、血壓與尿量變化。

2.已發生休克，應注意恢復有效血容量及組織供氧。補液時最好以中心靜脈壓監護；有條件者可測肺動脈楔壓，以瞭解左心室功能情況。

3.擴容後仍有低血壓者，可加用多巴胺、納洛酮等藥物；如有交感神經功能亢進的表現或周圍阻力升高者，可用血管擴張劑，如酚妥拉明、山莨菪鹼等。

4.尿量＜30ml/h者（成人）可靜脈注射呋塞米（速尿），由40mg開始，仍無尿者，每2h可加倍，直達400mg/次。

5.可用大劑量糖皮質激素，如靜脈注射地塞米松40mg，或更大劑量（200mg）。

6.靜脈滴注針對性抗生素，同時積極尋找並清除感染病灶。

營養是防治病人發生侵襲性感染的主要環節。燒傷後由於創面滲出丟失大量蛋白質（每1%的面積可從創佈告丟失1～2g蛋白）；機體超高代謝消耗增加；創面修復需要大量蛋白及能量的供給。因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營養物質以維持氮平衡，否則就會發生營養不良，免疫功能紊亂，免疫分子合成減少，機體衰竭，誘發侵襲性感染。後期侵襲性感染的發生與蛋白及熱量的供給不足有關。