燒傷休克

燒傷後局部及其他部位因受體液炎症介質作用，毛細血管通透性增強，大量血漿樣液體外滲，一部分從創面滲出，一部分滲入到組織間隙，引起組織水腫。這樣就造成血容量減少，如果血容量減少超過機體的代償能力，則可引起低血容量性休克。血漿樣液體滲出在傷後2～3小時最為急劇，8小時達高峯，隨後逐漸減緩，至48小時漸趨恢復，滲出在組織間隙的水腫液開始回吸收，水腫逐漸消退。

燒傷休克基本為低血容量休克，故其臨牀病象與創傷或出血性休克相似，其特點如下：

燒傷後血管活性物質分泌增多，使心肌收縮能力增強，心率增加，以代償地提高心排出量。故燒傷早期均有心率增加，嚴重燒傷可增至130次/分以上。若心率過速，則每次心排出量減少，加以周圍血管阻力增加，脈搏則表現為細數無力，嚴重休克時，脈搏更顯細弱。

是燒傷休克的早期表現。一般能反映組織血液灌流情況，也可較敏感地反映燒傷休克的嚴重程度。燒傷早期尿量減少，主要因為有效血容量不足，腎血流量減少所致，但也與抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制了腎臟排出水分與鈉鹽有關。

是燒傷休克較早的表現。可能與細胞內、外滲透壓改變及血容量不足有關，同時也受下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統的控制。

是腦細胞血液灌流不良缺氧的表現。症狀出現較早，能反映燒傷休克的嚴重程度，也是治療反應較敏感的指標。腦缺氧嚴重時，可有譫妄、躁狂、意識障礙，甚至昏迷。但需與腦水腫及早期感染相鑑別。

是燒傷休克早期症狀之一。常見原因也是腦缺氧。嘔吐物一般為胃內容物，嚴重休克時，可有咖啡色或血色嘔吐物，提示消化道黏膜嚴重充血水腫或糜爛。嘔吐量過大時，應考慮急性胃擴張或麻痹性腸梗阻。

燒傷早期常可見到皮膚髮白，肢體發涼，有時末端輕度發紺，表淺靜脈充盈不良，按壓指甲牀及皮膚毛細血管使之發白後，恢復正常血色的時間延長。

燒傷早期血管收縮，周圍阻力增加，血壓往往升高，尤其是舒張壓，故脈壓變小。以後代償不全，毛細血管牀擴大，血液淤滯，有效循環血量減少，則血壓開始下降。提示休克已較為嚴重。在血壓變化中，脈壓變小出現較早。

必要的化驗檢查有助於燒傷休克的早期診斷和病程進展的判斷，燒傷的化驗改變主要反映在下述三個方面，①垂體-腎上腺的應激反應，表現為嗜酸性細胞，淋巴細胞及血小板減少，血中兒茶酚胺的含量增多。②低血容量，低血流及組織缺氧的反映，一般表現為血液濃縮，紅細胞計數增多，血紅蛋白量及血細胞壓積皆增高，中心靜脈壓降低，代謝性酸中毒，動脈氧分壓降低，二氧化碳分壓正常或降低，動脈血pH正常或降低，靜脈血二氧化碳結合力降低，血中緩衝鹼及剩餘鹼減少等，代謝方面，表現為血糖，血中非蛋白氮，血鉀增高，血鈉偏低等。③內臟器官功能障礙的反映，因內臟器官衰竭的程度而異。

中心靜脈壓的測量有助於判斷腎臟情況，燒傷低血容量休克時，除因肺微栓塞等造成肺動脈壓力升高，以致影響右心外，其CVP（中心靜脈壓）值常低於正常值，可為0，甚至為負值，輸液充分後，可使中心靜脈壓恢復到正常，如果此時血管痙攣已解除，尿量則增加至35ml/h，這表示腎臟無重大損傷，如仍少尿或無尿，則可能有腎小管損傷，應考慮發生急性腎衰竭的可能性很大。

本病診斷並不困難，因燒傷而導致的休克，都具有大面積燒傷的病史。

燒傷休克是低容量休克，嚴重者伴有休克肺及其他臟器損傷，有的患者伴有吸入性損傷，因此，循環、呼吸系統均有障礙，故燒傷早期復甦也需遵循復甦的一般原則，保持氣道通暢，維護呼吸功能，維護心血管功能。早期休克復甦困難的原因較複雜，常常是多種因素，詳細瞭解受傷時的情況，仔細檢查，實屬重要。

補液是防治燒傷休克的有效措施，應及時建立靜脈通道，保證補液通暢。

休克時，特別是伴有吸入性損傷者，氣體交換功能多受抑制，嚴重者可併發急性呼吸衰竭。因此維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施。主要是保持呼吸道通暢。

燒傷後劇烈疼痛和患者恐懼是對中樞神經系統的強烈刺激，故鎮靜、鎮痛對休克的防治有一定作用。一般採用杜冷丁或嗎啡。

嚴重燒傷治療過程中，應注意改善心肌缺血及心肌能量代謝，減輕心肌損害，積極防治心功能不全。

使用α-腎上腺能阻滯劑，能改善微循環血流和增強組織灌注。用藥前應監測血容量，以防血管牀擴大，產生或加重相對性的血容量不足，並適當糾正代謝性酸中毒。

嚴重大面積燒傷休克，深度燒傷或電燒傷後的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，液體超負荷，吸入性損傷和複合顱腦外傷所致的肺水腫和腦水腫，無機磷等燒傷後的化學中毒引起腎功能損傷，均需良好的腎功能以利排尿或排出毒物。在必要的補液、利尿等治療之後，仍不能排尿或尿量不夠滿意時，可適時採用人工腎臟替代治療。

休克時因乏氧代謝而使乳酸產生增多造成代謝性酸中毒。燒傷早期，常因緊張、疼痛、休克和吸入性損傷缺氧而有時過度換氣造成呼吸性鹼中毒。均從各個方面直接或間接地影響着體內酸和鹼的平衡，干擾着血液pH的穩定。

大多數只是在患者復甦困難或出現腎上腺皮質功能不全時才應用。對於復甦困難的患者，用量要大，時間要早。

在嚴重燒傷時，燒傷組織血管內白細胞被激活，細胞膜上的氧化酶被激活，增強磷酸戊糖途徑代謝，產生氧自由基，使細胞遭受更嚴重的破壞。氧自由基清除劑的使用，將可減輕因休克所致的各內臟或組織細胞的損害，從而提高燒傷的存活率。

用血細胞連續分離器或血細胞連續加式器，在去除患者的血漿的同時，等量換入同型的冷凍新鮮血漿。