火器性顱腦損傷

高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱後，在腦內形成傷道。傷道內腦的病理改變為：

指傷道中心區，內含有毀損與液化的腦組織碎塊、出血、血塊以及隨致傷物進入的顱骨碎片、頭髮、泥沙及彈片或槍彈等。

由於高速投射物穿入顱腔後的瞬間，在腦內形成暫時性空腔，產生超壓現象，衝擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。

腦挫裂傷區以外為震盪區。組織結構完整，神經元及神經纖維可因震盪而發生暫時性功能抑制，不伴有其他繼發性損害，日後常能恢復。震盪區的大小不一，範圍與傳遞給組織的能量有關。

傷後意識水平是判斷火器性顱腦損傷輕重的最重要指標，是手術指徵和預後估計的主要依據。但顱腦穿通傷有時局部有較重的腦損傷，可不出現昏迷。應強調連續觀察神志變化過程，如傷員在受傷當時無昏迷隨後轉入昏迷，或意識障礙呈進行性加重，都反映傷員存在急性腦受壓徵象。

傷及腦幹部位等重要生命中樞者，可早期發生呼吸窘迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉為徐緩或細遠，脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭徵象。呼吸深慢，脈搏慢而有力，血壓升高的進行變化是顱內壓增高、腦受壓和腦疝的危象，常指示顱內血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克和衰竭。

傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現相應的症狀和體徵。蛛網膜下腔出血可引起腦膜刺激症。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。

火器傷急性期併發顱內血腫的機會較多，但瀰漫性腦水腫更使人擔憂，主要表現為頭痛，噁心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由於顱內感染、腦水腫，表現為腦組織突出形成腦蕈，意識下降和視盤水腫，如不及時處理，病情進一步惡化，可引起生命體徵變化，並最終出現腦疝體徵。

穿通傷的初期處理不徹底或過遲，易引起顱內感染。主要表現為高熱、頸強直、腦膜刺激症。

這在顱腦火器傷的救治中是一項特別重要的檢查。出入口的部位、數目、形態、出血、污染情況均屬重要，出入口的連線有助於判斷穿通傷是否橫過重要結構。

拍片不僅可以明確是盲管傷還是貫通傷，顱內是否留有異物，並瞭解確切位置。

腦血管造影可以提供血腫的部位和大小的信息，晚期顱內壓增高者，有助於腦膿腫的診斷，腦血管造影還有助於外傷性顱內動脈瘤的診斷。

CT掃描對顱骨碎片、彈片、創道、顱內積氣、顱內血腫、瀰漫性腦水腫和腦室擴大等情況的診斷，既準確又迅速，對火器傷療效的判斷和評估也有特殊價值。

根據外傷史及臨牀表現，一般可明確診斷。

（1）呼吸通暢保持呼吸道通暢，防止窒息，因此患者宜取側俯卧位。

（2）防治污染和損傷迅速包紮頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保護腦組織以免污染和增加損傷機會。

（3）防治休克對休克傷員，應查明原因及時急救處理。

（4）處理顱內血腫迅速處理危及生命的顱內血腫。

（5）預防性使用抗生素常規注射破傷風抗毒素。

顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷，原則上均應早期徹底清創。

（1）分期處理按清創處理的時限分早期、延期和晚期。①早期處理（傷後3日內），創傷尚無明顯感染，一般按徹底清創的原則進行。②延期處理（傷後4～6）日，創傷尚無明顯感染者，仍適於徹底清創，已有明顯感染者，應清理傷道並予引流。待感染侷限後再行二期手術。③晚期處理（7日以上），創傷多已有明顯感染或化膿，宜於擴大骨窗，清除碎骨片，引流傷道，以後再行二期處理。

（2）清創術原則與方法①頭皮軟組織切除不整齊與挫爛部分，按“S”形擴大原傷口，將頭皮下層組織中之頭皮、污物予清除，電凝止血，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下置引流1～2日。②顱骨處理時需顯露骨折中心部分及其周圍區，逐塊摘除遊離和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的圓形或卵圓形骨窗。如存在硬膜外血腫，需擴大骨窗清除血腫，同時應檢查硬腦膜有無破損，內在有無血腫，並決定是否切開硬腦膜探查。③穿透傷將硬腦膜破損邊緣修理，或切開擴大顯露，以腦壓板或牽開器擴大傷道，吸除傷道內和傷道壁失活的腦組織、血塊及異物，確切止血。對過深難以達到的金屬物，不強求在一期清創中摘除，對可達到的金屬異物可直接或用磁性導針吸出。經過清創處理後，腦組織應較術前塌陷並出現腦搏動。如清創後，腦組織仍然膨出，無腦搏動。可能清創尚不徹底，傷道遠端可能還有血腫或異物，需查明原因處理。徹底清創後，原則上嚴密縫合硬腦膜。