激痛點

按照醫學統計，人體骨骼肌佔體重的40-50%，也是人體85%疼痛的根源。對於頻繁大量運動的人來説，大多數的慢性疼痛與肌筋膜有關。因為他們要比普通人使用肌肉和肌腱的強度更要頻繁。但令人奇怪的是，當這類人因為揮之不去的疼痛而去醫院就診時，這些疼痛通常被歸結為某種類型的“炎”，肌腱炎：滑囊炎、關節炎或其它。而實際上你疼痛的直接原因是與一個直接與你肌肉相關的概念有關——激痛點。

其實，激痛點是很小的，屬於局部的肌肉痙攣或者攣縮，引發的原因主要是：過度負重、直接的受傷、反覆持久的肌肉收縮。這種痙攣通常不會影響整塊肌肉的功能，但會妨礙肌腹中的部分肌肉纖維的正常運作。你觸摸時能感覺到你肌肉上的硬塊、結節、或者局部緊張。有時肌肉很小時，整塊肌肉摸起來會像硬橡膠製成的電纜。

激痛點不僅僅可以引起疼痛，也可以引起：麻木、局部怕冷、少汗或多汗、胸悶、失眠、便秘、小便淋漓不盡等症狀，不少臨牀上的疑難雜症也因於激痛點。

關於激痛點形成機制目前較為公認的是能量代謝危機學説，該學説經過不斷豐富與修改，成為綜合假説。綜合假説認為，在急慢性損傷等誘因刺激下，運動終板功能異常，乙酰膽鹼過度釋放使肌節和毛細血管收縮，局部微循環障礙，機體三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生成下降導致供能不足；突觸後膜持續去極化，同時肌漿網缺少ATP重吸收Ca²⁺，過量Ca²⁺引起乙酰膽鹼的進一步釋放並促使肌節持續收縮，加劇能量消耗與需求；此外，因能量缺乏，局部組織釋放致敏物質刺激傷害性感受神經元，產生持續肌肉疼痛。激痛點組織缺氧，細胞液酸化，促進降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）釋放，進而導致乙酰膽鹼大量釋放並抑制乙酰膽鹼酶活性，運動終板乙酰膽鹼堆積。 ^[1] 

診察激痛點的診察目前以觸診為主，專家共識認為，激痛點的診斷必須包含緊張帶、敏感點和牽涉性疼痛三項基本特徵中的2項以上陽性，而由於抽搐反應可靠性較差，故僅作為次要指標。但徒手激痛點診斷僅依賴病史、觸診和主觀判斷尚存在諸多不足：①主觀性較大，觸診通常取決於臨牀醫生技能與判斷力，醫生通常不會接受激痛點相關培訓；②患者痛覺過敏，可能實際的激痛點與描述不相符；③經驗推廣不易。因此，僅觸診診察會加大誤診的可能性，需要結合客觀檢測技術。

1.肌電圖：研究顯示，表面肌電圖可顯示靜止狀態下在活化激痛點區域的肌電振幅增加，肌肉收縮時振幅降低，中位頻率增加，Ⅱ型肌纖維運動單位動作電位增加；針電極肌電圖顯示低振幅、噪聲樣的自發電活動和間歇性高振幅棘波；以均方根（root mean square，RMS）值為肌電圖觀察指標，偏頭痛患者存在活躍激痛點的頸屈肌RMS值低於同肌中未見活躍激痛點的患者，在伸肌則相反，表明偏頭痛患者的頸部激痛點對屈肌伸肌影響是不同的。若以肌電信號樣本熵為指標，激痛點肌電信號樣本熵降低，治療後上升。可見，肌電圖具有良好的適用性和特異性，可為激痛點定量診斷和評價療效提供依據。

2.磁共振檢查：Chen等利用磁共振彈性成像技術觀察人體激痛點特徵，斜方肌激痛點緊張帶剛度平均為（11.5±2.4）kPa，周圍肌肉組織為（5.8±0.9）kPa，而無緊張帶的肌肉為（6.6±2.1）kPa，激痛點同正常組織間有顯著差異。此外，磁共振T2加權成像中，可見激痛點T2信號較正常值顯著提高。磁共振檢查雖然可以鑑別肌肉緊張帶，但在價格、便捷性與操作技術要求等方面均有其侷限性。

3.微透析結合血液生物標誌物檢查：利用微透析技術可以對組織液進行連續採樣，動態觀察肌肉代謝變化，但這種檢查方案存在一定侷限。①檢測結果具有滯後性，難以即時得到結果；②生物標記物特異性缺乏，如致痛物質含量在多種疼痛疾病均顯著提高；③微透析探針會導致急性組織損傷進而影響結果；④組織液難以判定細胞內部環境變化。

4.超聲成像技術：多年來研究者試圖以超聲灰階成像技術對激痛點進行觀察，但部分研究顯示激痛點區域為低迴聲，部分研究顯示其為高回聲。這些研究存在一定的侷限性，如描述性研究缺乏定量分析、樣本量較小、缺乏隨機對照和盲法。而運用紋理分析技術對斑點面積、數量和局部二值模式等指標進行超聲定量分析，是一種可靠客觀的方法。Kumbhare等採用超聲結合定量分析技術檢測上斜方肌激痛點發現，激痛點區域斑點面積增加，數量減少，大面積斑點為低迴聲區。Jafari等通過施加壓縮應力並觀察超聲圖像的變化，計算彈性模量（楊氏模量）以區分激痛點；超聲彈性成像技術以圖像色彩反映組織硬度（正常肌肉主要表現綠色、黃色和紅色），而激痛點緊張帶由於振幅峯值降低而出現藍色，兩者有明顯梯度改變。此外，以灰階超聲測量肌肉厚度結合超聲彈性成像測量應變比可能是評價激痛點的可靠方法。以上表明，超聲運用於激痛點的診察需要結合定量分析或者運用一定的超聲技術。

5.紅外熱像圖技術：紅外熱像圖技術用於動態測量皮膚温度，是一種非接觸式、無痛的方法。根據激痛點形成機制，激痛點肌肉收縮能量消耗增加，循環障礙影響散熱，致痛物質含量增加，因此温度升高。在紅外熱像圖中，激痛點周圍呈現出大小不一邊界清楚的團塊狀或片狀異常高温區，與鄰近區域温差值為（0.897±0.423）℃。但也有研究表明，慢性頸痛患者上斜方肌激痛點皮膚温度降低，且靜息時的肌電圖RMS值越高，温度越低。目前尚缺乏紅外熱像圖診察激痛點的系統研究報道，而且紅外熱成像易受皮膚感染和設備環境等因素影響，因此，臨牀上紅外熱像圖的結果僅供參考、輔助診斷或指導治療定位。 ^[1] 

雖然疼痛患者通常會服用止痛藥、消炎藥等藥物，但藥物濫用和效果不佳等問題難以解決，因此越來越多的患者選擇接受物理治療。Fleckenstein等研究顯示，臨牀緩解激痛點疼痛常用的物理療法主要是推拿手法（81.1%）、經皮神經電刺激（transcutaneouselectrical nerve stimulation，TENS）療法（72.9%）和針刺療法（60.2%）等。54.3%的臨牀醫生認為現有的治療方案不足，表明迫切需要進一步的臨牀研究，探索合理治療策略。 ^[1] 

針刺療法有很多種，如干針、浮針、體針和小針刀等，按起源可以劃分為中醫針刺療法和幹針療法。幹針療法也稱為激痛點針刺、肌內針刺，是在不引入任何藥物的情況下將針刺入皮膚的療法，適用於各種痛症的治療。幹針療法源自注射療法，在指導理論、針刺位置定位、取穴模式、針法等均與中醫針刺有相似和不同點。

1.針刺止痛效果研究：①針刺止痛的起效時間——由於針後肌肉痠痛，針刺後即刻疼痛強度和壓痛閾均無明顯改善，2d後顯著降低，對此可在出針後進行缺血性按壓以緩解疼痛感；②止痛效應的持續時間——針刺的短期（干預後5d）、中期（干預後4周）止痛效應顯著；還有研究認為，止痛的效果可以保持6周；③針的規格——局部針刺，直徑0.25mm、0.50mm和0.90mm的針對疼痛均有改善作用，但治療後3個月直徑0.90mm的針止痛效果更好；④局部抽搐反應與止痛效果——頸痛患者上斜方肌激痛點針刺，採用不誘導抽搐反應、誘發4次、誘發6次、行針至不再誘發抽搐反應，共4種干預方式，雖然1周後隨訪時疼痛改善效果差異無統計學意義（P＞0.05），但在誘發6次組和行針至不再誘發抽搐反應組中，具有中度臨牀意義（疼痛VAS評分降低2分或疼痛強度降低30%）的患者數量更多。

2.針刺作用機制研究：組織缺氧與致痛物質是激痛點惡性循環中的重要環節，激痛點局部針刺的研究表明，針刺以劑量依賴的方式調節與疼痛、炎症和缺氧相關的各種生物化學物質，從而發揮止痛的療效；即刻止痛效應則與降低交感神經系統的過度活躍和運動終板的應激性有關。遠端針刺的實驗發現，其通過改變肌肉和脊髓的P物質水平調節近端激痛點的應激性，促使脊神經支配肌肉的激痛點敏感性降低。遠端針刺還可以調節血清、脊髓、背根神經節和肌肉中腦啡肽和β-內啡肽含量變化，表明內源性阿片系統可能是遠端針刺對激痛點疼痛的止痛機制之一。 ^[1] 

推拿是一種非侵入性物理療法，操作簡便容易學習，可由患者在家中自我操作完成治療。①推拿止痛效果：推拿干預後疼痛閾即刻升高，經過多次干預，疼痛閾仍上升；②推拿的部位：不僅可以推拿激痛點局部，也可以選擇同一神經支配的肌肉，如欲減輕胸鎖乳突肌疼痛，可推拿胸鎖乳突肌，同時干預同一神經支配的枕下肌療效更好；③推拿手法選擇：推拿手法包含較多種類，如缺血性按壓、摩法、滾法等均對激痛點疼痛有較好的改善作用；④推拿工具的選擇：與硬按摩球相比，軟充氣橡皮球更有利於深入壓迫軟組織，降低疼痛感；⑤推拿手法的機制研究：在激痛點緊張帶施加柔和、持續的手法刺激肌肉，可以解除病理性筋膜粘連，增加外周血流量並隨後清除有害物質，還可以調節前額葉皮質，增加副交感神經活動而抑制交感神經活動，減少激痛點處運動終板的自發電活動，抑制過量乙酰膽鹼的釋放從而緩解肌肉過度收縮；按壓激痛點後局部乳酸水平增加，提示其可能通過促進無氧代謝改善能量代謝障礙。 ^[1] 

電刺激療法是將特定形式的電流輸入人體以治療疾病的方法，對諸如非特異性頸痛、慢性腰痛等疼痛疾病療效顯著，有TENS療法、音樂電療法和電針療法等多種形式。Meta分析顯示，電刺激療法可有效降低疼痛，其中電針較TENS有更好的止痛效果，高頻刺激與治療時間大於15min療效更好。臨牀研究顯示，持續1周的激痛點和穴位TENS治療均能有效改善脊髓損傷伴肌筋膜疼痛患者的疼痛、情緒和睡眠質量；與激痛點TENS相比，穴位TENS在疼痛強度和睡眠質量方面療效更好。 ^[1] 

紅外線產生温熱效果，促進血液循環，被廣泛用於周圍神經病變和傷口癒合。動物研究顯示，紅外線療法可以抑制激痛點肌肉終板噪聲，但療效不超過1周。臨牀研究表明，遠紅外貼片和安慰劑貼片都可以緩解疼痛，且效果無差異，但壓痛閾和最大疼痛耐受值在遠紅外貼片組中下降，可能因為治療時間太短，紅外線只滲透到皮膚並增加其敏感性，而肌肉並未受到影響。這表明紅外療法受皮膚厚度影響較大，為獲得更好的療效可能需要紅外治療設備或適度延長治療時間。 ^[1] 

除上述療法外，還有冷噴霧、激光、衝擊波、貼扎超聲和拔罐等療法，各有其優勢。 ^[1]