泌尿道感染

據我國1982年全國調查顯示，尿路感染佔本系統疾病的8.5%，1987年全國21省市兒童尿過篩檢查統計，UTI佔兒童泌尿襲擊病的12.5%，無論成人或兒童，女性UTI的發病率普遍高於男性，但新生兒或嬰幼兒早期，男性發病率卻高於女性。

（1）新生兒，以全身症狀為主，多由血行感染引起。敗血症伴黃疸、隱性細菌尿，可有發熱、體温不升、皮膚蒼白、體重不增、拒奶、腹瀉、嗜睡和驚厥等。

（2）嬰幼兒期，全身症狀重，主要為腹痛、腹瀉、嘔吐等。排尿時哭鬧、尿惡臭，可因尿頻而致頑固性尿布皮炎，夜間原無遺尿而出現遺尿。

（3）兒童，下尿路感染以膀胱刺激症狀為主，上尿路感染以發熱、寒戰、腰痛、腎區叩擊痛、肋脊角壓痛等為主。大腸桿菌所致的出血性膀胱炎可有血尿。

復發係指菌尿經治療後暫時轉陰，停藥後短期內（<6周）原有致病菌又死灰復燃，症狀再現。再感染係指一次感染經治療已愈，停藥後較長時間（通常>6周），由另外一種致病菌侵入尿路引起。

病程多在6個月以上。可間歇出現膿尿或菌尿。病程久者可有貧血、乏力、發育遲緩等表現。

任何致病菌均可引起UTI，但絕大多數為革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、少數為腸球菌和葡萄球菌。大腸桿菌是UI中最常見的致病菌。約佔60%—80%。初次患UTI的新生兒，所有年齡的女孩和1歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸桿菌，而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。對於10—16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見，克雷伯桿菌和腸球菌多見於新生兒UTI。

細菌引起UTI的發病機制錯綜複雜，是宿主內在因素與細菌致病菌相互作用的結果。

經血源途徑侵襲路的致病菌主要金黃色葡萄球菌。

致病菌從尿道口上行並進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是UTI最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌，膀胱輸尿管反流（VUR）常是細菌上行性感染的直接通道。

3、淋巴感染和直接蔓延

結腸內的細菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟地腎臟周圍臨近器官和組織的感染可也許可直接蔓延。

1、尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創造了條件。

2、細菌黏附於尿路上皮細胞（定植）是其在泌尿道增殖引起的UTI的先決條件。

3、UTI病人分泌型IgA的產生存在缺陷，使尿中分泌型IgA濃度減低，增加發生UTI的機會。

4、先天性或獲得性尿路畸形，增加尿路感染的危險性。

5、新生兒和小嬰兒抗感染能力差，易患UTI。尿布、尿道口常受細菌污染，且局部防衞能力差，易致上行感染。

6、糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細胞貧血及長期適用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒，其UTI的發病率可增高。

（三） 細菌毒力

1、尿常規檢查及尿細胞計數

（1）尿常規檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細胞>10個/HPF，即可懷疑為尿路感染，血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。

（2）1小時尿白細胞排泄率測定，白細胞數>30×104/h為陽性，可懷疑尿路感染，<20×104/h為陰性，可排出尿路感染。

2、尿培養細菌學檢查

尿細菌培養及菌落計數是診斷尿路感染的主要依據。通常認為中段尿培養菌落數≥105/ml可確診，104—105/ml為可疑，<104/ml系污染，但結果分析應結合病兒性別之有無症狀之細菌種類及繁殖力綜合評價臨牀意義。由於分鏈球菌一個鏈含有3之個細菌，一般認為菌落數在103—104/ml間即可診斷，通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養，只要發現有細菌生長，即有診斷意義。至於伴有嚴重尿路刺激症狀的女孩，如果尿中有較多白細胞，中段尿細菌定量培養≥102/ml，且致病菌為大腸桿菌類或腐物寄生球菌等，也可診斷為UTI，臨牀高度懷疑UTI而尿普通細菌培養陰性的，應作L—型細菌和討厭氧菌培養。

3、尿液直接塗片法找細菌

油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內細菌數>105/ml以上。

4、亞硝酸鹽試紙條試驗（Griess試驗）

大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷伯桿菌呈陽性，產氣、變形、綠膿和葡萄球菌為弱陽性，糞鏈球菌、結核菌陰性。如採用晨尿，可提高其陽性率。

如尿沉渣找閃光細胞（龍膽紫沙黃染色）2萬個—4萬個/h可確診，新生兒上尿路感染血培養可陽性。

目的在於：

①檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形，

②瞭解以前由於漏診或治療不當所引起的慢性腎損害或疤痕進展情況，

③輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、動態、靜態腎核素造影、CT掃描等。

年長兒UTI症狀與成人相似，尿路刺激症狀明顯，常是就診的主訴。如能結合實驗室檢查，可立即得以確診。但對於嬰幼兒、特別是新生兒、由於排鬧刺激症狀不明顯或缺如，而常以全身表現較為突出，易致漏診。故對病因不明的發熱混兒都應反覆做尿液檢查，爭取在用抗生素治療前進行隸培養，菌落計數和藥敏試驗，凡具有真性菌尿者，即清潔中段定量培養菌落數≥105ml或球菌≥103/ml，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長，即可確立診斷。

完整的UTI的診斷除了評定泌尿系被細菌感染外，還應包括以下內容：

（1）本次感染系初染、復發或再感；

（2）確定致病菌的類型並作藥敏實驗；

（3）無尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，還要進一步瞭解“反流”的嚴重程度和有無腎臟疤痕形成；

（4）感染的定位診斷，即上尿路感染或下尿路感染。

UTI需與腎小球腎炎、腎結核及急性尿道綜合徵鑑別。急性尿道綜合徵的臨牀表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激症狀，但清潔中段尿培養無細菌生長或為無意義性菌尿。

急性UTI經合理抗菌治療，多數於數如內症狀消失，治癒，但有近50%患者可復發或再感染。再發病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常見。VUR與腎疤痕關係密切，腎疤痕的形成是影響兒童UTI預後的最重要因素，腎疤痕在學齡兒童最易形成，10歲後進展不明顯，一旦腎疤痕引起高血壓，如不能被有效控制，最終發展至慢性腎衰竭。

治療目的是控制症狀，根除病原體，去除誘發因素，預防再發。

（1）急性期需卧牀休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女孩還應主要外陰部的清潔衞生。

（2）鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，以增強機體的抵抗力。

（3）對症治療：對高熱、頭痛、腰痛的患兒應給予解熱枕痛劑緩解症狀，對尿路刺激症狀明顯者，可用阿托品、山莨菪鹼等抗膽鹼藥物治療或口服碳酸氫納化尿液。以減輕尿路刺激症狀。

選用抗生素的原則：①感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應選擇尿濃度高的藥物。②感染途徑：對上行性感染人，首選磺胺類藥物治療。如發熱等全身症狀明顯或屬血源性感染，多選用青黴素類、氨基糖甙類或頭孢菌素類單獨或聯合治療。③根據尿培養及藥敏試驗結果，同時結合臨牀療效選用抗生素。④藥物在腎組織、尿液、血液中都應有較高的濃度。⑤選用的藥物抗菌能力強，抗菌譜廣、最好能用強效殺菌劑，且不易使細菌產生耐藥菌株。⑥對腎功能損害小的藥物。

（1）症狀性UTI的治療：對單純性UTI，在進行尿細菌培養後，初治首選複方磺胺異惡唑（SMZCo），按SMZ 50mg/（kg.d），TMP 10mg/（kg.d）計算，分2次口服，連用7~10天。待尿細菌培養結果出來後藥敏試驗結果選用抗菌藥物。

對上尿路感染或有尿路畸形病兒，在進行細菌培養後一般選用兩種抗菌藥物。新生兒和嬰兒用氨苄西林75~100mg/（kg.d）靜注，加頭孢噻肟鈉50~100mg/（kg.d）靜注，連用10~14天，1歲後小兒用氨苄西林100~200mg/（kg.d）靜脈緩慢滴注。療程共10~14天。治療開始後應連續3天送尿細菌培養，若24小時後尿培養陰轉，表示所用藥物有效，否則按尿培養藥敏試驗結果調整用藥。停藥1周後再作尿培養一次。

（2）無症狀菌尿的治療：單純無症狀菌尿一般無需治療。但若合併尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使腎臟留有陳舊性疤痕者，則應積極選用上述抗菌藥物治療。療程7~14天，繼之給予小劑量抗菌藥物預防，直至尿路極性被矯治為止。

（3）再發UTI的治療：再發UTI無有兩種類型，即復發和再感染。復發是使原來感染的細菌未完全殺滅，在適宜的環境下細菌再度滋生繁殖，絕大多數患兒復發多在治療後1月內發生。再幹是指上次感染已治癒，本次是由不同細菌或菌株再次引發UTI。再幹多見於女孩。多在停藥物後6月內發生。

再發UTI的治療在進行尿戲劇培養後選用2種抗菌藥物治療，療程10—14天為宜，然後予以小劑量藥物維持，以防再發。

常採用膀胱內藥液灌注治療，主要治療頑固性慢性膀胱炎經全身給藥治療無效者。

1.保持外陰清潔。　(1)女嬰在大小便後應及時更換尿布，洗滌會陰和臀部，所用尿布必須乾淨清潔。l歲以後的孩子，不論男女，都應穿瞞擋褲，不要就地而坐，以免外陰和尿道感染。　(2)成人應每日清洗外陰1次，勤換內褲，大便後擦拭肛門，應從前向後，避免將肛門污物帶到尿道口。　(3)禁用坐浴 如果坐在浴盆內洗澡，污水容易浸入尿道，引起感染。因女性尿道短而寬，尿道口與陰道、肛門靠近，尤應注意。　

2.注意性生活衞生。　泌尿系感染的發病原因，性生活衞生習慣不良較為常見，男女一方外陰或陰道、尿道的病菌極容易傳給對方，也容易自身感染。因此性生活前，應清洗外生殖器。如果使用避孕工具，應將避孕工具清洗或消毒。性交前後，都應排尿一次。此外，戒除手淫，尤其是用器物手淫，防止尿道感染和損傷。　

3.防止尿液滿留。　(1)有尿意時，及時排尿，不要憋尿，每晚臨睡前，排空膀胱。　(2)懷孕5個月以上的婦女睡覺時以左側、右側卧位為宜，免得子宮壓迫輸尿管，引起尿流不暢。　(3)積極治療引起尿路梗阻的疾病，如泌尿繫結石、腫瘤、前列腺增生、包莖、腎下垂、瘢痕狹窄、泌尿系先天性畸形等。　

4.清除入侵病菌。　(1)積極治療感染性疾病，如扁桃體炎、皮膚簾腫或外傷感染、膽囊炎、盆腔炎、闌尾炎、前列腺炎、齲齒感染、鼻竇炎等，要足量用藥，徹底乾淨，防止病菌通過血行、淋巴道等進入泌尿系，同時殺滅已經侵入泌尿道的病菌。　(2)多喝開水，增加尿量，使尿液不斷地衝洗泌尿道，儘快排出細菌和毒素，保持泌尿道清潔。　

5.根治防變。　(1)徹底治療：已經發現泌尿系感染的病人，要在足夠的療程內足量用藥，不可以掉以輕心。間斷治療或過早停藥，就有可能遷延不愈轉為慢性。一般要求，在症狀完全消失，尿液檢查恢復正常後，還要繼續用藥3—5天，停藥後每星期複查1次尿液，連續3次以上末見異常方可認為基本治癒。　(2)尋找慢性病因：慢性病人要查找遷延不愈的原因，看看是否存在尿路梗阻或其他感染性疾病，尤其是尿道口的感染性疾病;是否有導致機體抵抗力降低的慢性消耗性疾病如糖尿病、肝病、腫瘤、結核病、其他腎臟病等;是否近段時間內還在服用免疫抑制藥物如強的松、昆明山海棠、青黴胺及抗腫瘤藥物;是否違背醫囑用藥不正規等等。然後有針對性地預防和　(3)長期追蹤觀察：慢性泌尿系感染的徹底治癒是長期的事情，應追蹤觀察。如在停藥後6—9周內症狀再現，應視為重新感染或原病復發，要再連續招藥半年左右。停藥後的半年裏仍要每月複查尿液，有復發徵象立即治療，避免病情演化至最後，成為尿毒症等。　

6.動靜適宜。　加強體育鍛煉，增強體質，是預防發生泌尿系感染的重要方面。一旦感染，在發熱、尿化驗異常的急性期，應卧牀休息。恢復期就要參加適度的體力活動，避免體質虛弱，遷延不愈。活動的方式可因人而異，但不能過疲勞。　

7.食藥預防。　(1)用車前草、蒲公關、金銀花、野艾、白茅根等淡煎或浸泡，代茶常飲。　(2)絲瓜子9克，焙乾研末，用黃酒送服，每日1次或分2次服。　(3)綠豆衣或綠豆，煮汁服　(4)銀花60克，加白糖120克同煎，額頻飲服。或金銀藤120克，水煎服。　(5)小薊草15克，馬蘭根15克，水煎服。 ^[1]