氣管內插管術

1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加壓給氧和輔助呼吸者。

2.全身麻醉時便於呼吸道管理和氣管內給藥。

3.心跳呼吸驟停行心肺腦復甦者。

4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需氣管內吸引者。

5.胃內容物反流誤吸入肺內，需氣管內吸引者。

6.嬰幼兒氣管切開前需氣管內插管定位者^[1]。

喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創傷可引起嚴重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內插管。

（1）呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。

（2）並存出血性血液病（如血友病、血小板減少性紫癜症等）者，插管創傷易導致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發呼吸道急性梗阻。

（3）主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致動脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創傷。

（4）鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反覆鼻出血史者，禁忌經鼻氣管內插管。

（5）操作者對插管基本知識未掌握、插管技術不熟練或插管設備不完善者，應列為相對禁忌證^[2]。

氣管內插管前應常規實施有關檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），並對下列問題作出決定：①選用何種插管途徑（經口或經鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；②是否存在插管困難問題，需採取何種插管方法解決^[3]。

藉助喉鏡在直視下暴露聲門後，將導管經口腔插入氣管內。

（1）先將患者頭後仰，若患者口未張開，可用右手拇指對着下牙列，示指對着上齒列，以旋轉力量啓開口腔。

（2）左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，徐徐向前推進，顯露齶垂（懸雍垂），再略向前深入，使彎形喉鏡窺視片前端進入舌根與會厭角內，然後依靠左臂力量將喉鏡向上、向前提起，增加舌骨會厭韌帶的張力即可顯露聲門。如系直型喉鏡，其前端應挑起會厭軟骨，顯露聲門。

（3）當聲門暴露清楚後，以右手拇指、示指及中指如持筆式持住導管的中、上段，使其前端自右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。藉助管芯插管時，當導管尖端入聲門後，應拔出管芯後再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離18～22cm。安置牙墊，退出喉鏡。

本法基本上與經口明視插管法相同，但有下列幾點不同之處。

（1）插管前先滴液體石蠟入鼻腔，導管前端外塗以滑潤劑。清醒插管者需作鼻腔內表面麻醉。

（2）掌握導管沿下鼻道推進的操作要領，即必須將導管與面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻後孔至咽腔，切忌將導管向頭頂方向推進，否則極易引起嚴重出血。

（3）鼻翼至耳垂的距離相當於鼻孔至咽後腔的距離。當導管推進至上述距離後，用左手持喉鏡顯露聲門。右手繼續推進導管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管前端送入聲門。

（4）經鼻導管容易在鼻後孔位置出現屈折，處理困難。為此，對導管的質地應事先檢查，選用堅韌而有彈性、不易折屈和壓扁的導管。

將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。

（1）應首先檢查鼻腔通暢無異常，插管時必須保留較大通氣量的自主呼吸，可根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。

（2）以1%丁卡因作鼻腔內表面麻醉，並滴入3%麻黃素使鼻腔黏膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，並可減少出血。

（3）選用合適管徑的氣管導管，在導管外部塗上石蠟油或局麻藥膏，右手持管，將導管自鼻孔緩慢送入。需依靠導管內的呼吸氣流聲強弱或有無，來判斷導管斜口端與聲門之間的位置和距離；導管口越正對聲門，氣流聲音越響；反之，越偏離聲門，聲音越輕或全無。此時術者一邊用左手調整頭位，並觸診頸前區的皮膚以瞭解導管前端的位置；一邊用右手調整導管前端的位置，同時用耳傾聽氣流聲響。當調整至聲響最強的部位時，緩緩推進導管入聲門。

（4）在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時患者有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內。

（5）如導管推進後呼出氣流消失，為插入食管的表現。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利於插入。

利用1%丁卡因噴霧咽喉、氣管施行黏膜表面麻醉，在患者神志清醒的狀態下進行氣管內插管，稱“清醒氣管內插管”，簡稱“清醒插管”。當患者在全身麻醉下插管不夠安全時，可選用清醒插管。

（1）表面麻醉清醒插管前要求對上呼吸道必須有完善的黏膜表面麻醉，包括咽喉黏膜表面麻醉和氣管黏膜表面麻醉。

（2）鎮靜施行經口或經鼻清醒插管，要求患者充分鎮靜，全身肌肉鬆弛，這樣不僅有助於插管的施行，也可基本避免術後不愉快的回憶。

（3）患者的準備①對患者必須做好適當的解釋，重點説明配合的事項，如放鬆全身肌肉特別是頸、肩、背部肌肉，不使勁，不亂動；保持深慢呼吸，不屏氣，不噁心等，儘量爭取患者全面合作；②使用適當的麻醉前用藥，可使患者分泌物減少和鎮靜咽喉反射減弱，以利於施行清醒插管。

（4）插管咽喉氣管黏膜表麻完成後1～2分鐘，即可按經口明視氣管內插管方法施行清醒氣管插管。

無論採取何種氣管內插管方法，插管完成後，均需確認導管已進入氣管內再固定。判斷方法有：

1.壓胸部時，導管口有氣流。

2.人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，並可聽到清晰的呼吸音。

3.如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。

4.患者如有自主呼吸，接麻醉機後可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

5.如能監測呼氣末二氧化碳（PETCO₂）則更易判斷，PETCO₂圖形有顯示則可確認無誤。

喉鏡是金屬器械，氣管內導管屬異物，插管時可致牙脱落，或損傷口、鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血和喉頭水腫。導管長時間留置甚至會出現喉頭肉芽腫。

在麻醉和手術過程中，氣管內插管對患者是最強的刺激，淺麻醉下進行氣管內插管，可引起劇烈嗆咳、憋氣或支氣管痙攣，有時由於自主神經系統過度興奮而產生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停或心動過速、血壓升高、室性早搏、心室纖顫。因此，行氣管內插管前應達到足夠的麻醉深度，可應用肌鬆弛藥，使咽喉部肌完全鬆弛，減少導管通過聲門時對咽喉部的刺激，或行喉頭和氣管表面麻醉，減少插管的應激反應，這些措施對於高血壓和心臟病患者尤為重要。

導管因壓迫、扭折而使導管堵塞，會增加呼吸阻力；呼吸道分泌物較多，未能及時吸出，時間稍長後，分泌物在導管內積聚、變幹，使導管內徑變窄，甚至堵塞導管，影響患者正常通氣，導致二氧化碳瀦留。氣管內導管插管過深，誤入支氣管內，一側肺不通氣，引起通氣不足、缺氧或術後肺不張。

質地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脱出。寸帶固定不宜過緊，以防管腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，並記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止患者初醒或併發精神症狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，並行口腔護理。

及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導管內徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內停留少於15秒。

吸氧濃度不可過大，一般以1～2L/min為宜，吸氧針頭插入氣管導管內一半。痰液黏稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內滴入濕化液，每次2～5ml，24小時不超過250ml。

可通過聽診雙肺呼吸音或X線片瞭解導管位置和深度，若發現一側呼吸音消失，可能是氣管插入一側肺，需及時調整。

每4小時放氣一次5～10分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內分泌物。氣管導管保留72小時後應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。

1.拔管指徵：患者神志清楚，生命體徵平穩，嗆咳反射恢復，咳痰有力，肌張力好即可考慮拔出氣管導管。

2.拔管前向患者做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導管。

3.吸出口腔分泌物，氣管內充分吸痰，並用呼吸囊加壓給氧1分鐘。

4.解除固定氣管導管的寸帶與膠布，置吸痰管於氣管導管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管後立即面罩給氧。

1.觀察患者有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨牀表現。

2.牀旁備氣管切開包。嚴重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴地塞米松仍無緩解者，則立即行氣管切開。

1.MillerRD，etal.Miller'sAnesthesia[M].6thed.Philadelphia：ChurchillLivingstone，2005：1629-1646.

2.莊心良等．現代麻醉學[M]．第三版．北京：人民衞生出版社，2004：872-935．

3.王春亭等．現代重症搶救技術[M]．第一版．北京：人民衞生出版社，2007：149-178.