毒性結節性甲狀腺腫

毒性結節性甲狀腺腫多繼發於結節性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤（高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤），佔甲亢的少部分。可能甲狀腺結節或腺瘤長期存在，發生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較為突然，由於碘的攝入增加，引發自主性甲狀腺激素分泌增加，產生甲亢的典型症狀。

1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發病年齡一般大於30歲。女性多於男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節數目及大小不等，一般為多發性結節，早期也可能只有一個結節。結節質軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結節境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數患者無症狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫症狀，出現呼吸困難、吞嚥困難和聲音嘶啞等。

2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症（Plummer病）時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等症狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。

3.如為熱結節又稱毒性結節時，患者年齡多在40～50歲以上，結節性質為中等硬度，有甲亢症狀，甚至發生心房纖維性顫動及其他心律失常表現，如有出血時可有痛感，甚至發熱。結節較大時可發生壓迫症狀，如發音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等症狀。

4.如來自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現，臨牀上也可發生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質為温結節者比較多見，可用甲狀腺製劑治療，腫大的腺體可呈縮小。

臨牀上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治癒或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病灶。

常用的甲狀腺掃描有核素Ⅰ和^99mTc即碘掃描鍀掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，^99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區將出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可分為無功能的冷結節，正常功能的温結節和高功能的熱結節。放射性核素或^99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。近年來，還開展了應用硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現正相圖像。經Ⅰ或^99mTc掃描為冷結節者，又經硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑑別良性結節與惡性結節，它比Ⅰ和^99mTc掃描更為敏感有效，但也出現假陽性。此外，目前還有用核磁共振，幹板X線照相術，電子放射照片及温度記錄器等檢查法，均有待進一步應用。

應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助於手術治療指徵，其細胞學準確度達50%～97%，如小於1cm的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節癌腫以後，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。

結節性甲狀腺腫，並有程度不同的甲亢症狀及體徵，甲狀腺總攝I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚I的熱結節，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結節以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，診斷為毒性結節性甲狀腺腫。

手術是毒性結節性甲狀腺腫首選的治療方法。手術能快速去除甲狀腺內無功能的結節（不攝碘，I治療無效）和纖維化、鈣化的病灶，極少引起甲狀腺功能低下，術後亦很少甲亢復發，是一種安全有效的治療。手術範圍無須過大，可行一側腺葉切除或一側腺葉次全切除，術後結節以外的甲狀腺組織可以很快恢復其功能。

對於全身情況差，不能耐受麻醉及手術的患者可以採用I治療。I治療雖然方便、安全，但由於這種患者的甲狀腺攝碘能力比Graves病的患者為差，需要較大的劑量才有效果，並且往往需多次給藥。因此有些患者不願意接受，另外I治療並不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用於重要器官伴有嚴重器質性病變而不能耐受手術者。

應用硫脲類藥物治療後長期緩解率很低，只作為術前的輔助用藥。

甲亢合併甲狀腺功能亢進性心臟病的治療必須從兩方面入手，即在治療心臟的同時積極控制甲亢症狀，才能使患者的心臟情況徹底好轉。心臟症狀的控制可使用普萘洛爾和地高辛，由於甲亢時，腎臟對地高辛的清除率加快，因此在開始治療時劑量應稍大些。甲亢的控制可採用放射性I治療，也可採用手術治療。甲亢心合併心衰並非手術的禁忌證，在充分準備的情況下手術是相當安全的，且甲狀腺切除後患者的心臟情況可很快改善。