椎間盤突出症

1.腹壓增高

如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。

當腰部處於屈曲位時，如突然加以旋轉則易誘發髓核突出

在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。

急性外傷時可波及纖維環、軟骨板等結構，而促使已退變的髓核突出。

如汽車駕駛員長期處於坐位和顛簸狀態，易誘發椎間盤突出。

按發病部位可分為頸椎間盤突出症、胸椎間盤突出症、腰椎間盤突出症。

頸椎間盤突出症指頸部椎間盤因急性或反覆輕微損傷使其纖維環破損、髓核膨出壓迫頸神經和脊髓而引起一系列症狀者。其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示頸椎病的不同階段。但是在臨牀上常可遇到突發性頸椎間盤突（脱）出症，大多數是以癱瘓為首發症狀。

胸椎間盤突出症多見於40～50歲成年人，年齡大於腰椎間盤突出症患者，男性多於女性，但無明顯種族差異，常見的發病部位為T₈—L₁，以T₁₁—T₁₂、T₁₂—L₁最多見。由於其臨牀表現多變，其診斷也較困難。近年來由於一些先進診斷方法的應用，如CT、MRI，尤其是MRI，使得本病能早期診斷。

腰椎間盤突出症是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變後，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脱出）於後方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨牀症狀。腰椎間盤突出症以腰4-5、腰5-骶1發病率最高。

臨牀表現主要視受壓迫的組織而定。根據影像學上突出位置的不同，本病可分為以下三種類型：中央型、側方型及旁中央型。

（1）中央型 以頸髓受壓為主要表現。以前認為此型突出較少見，隨着診斷技術的發展，特別是MRI技術問世之後，中央型頸椎間盤突出症已不再少見。因脊髓受壓，可出現四肢不完全性或完全性癱瘓以及大小便異常；與此同時，四肢腱反射呈現亢進。病理反射徵可顯示陽性，並按突出平面不同而出現感覺減退或消失。

（2）側方型 以根性痛為主。主要症狀為頸痛、活動受限，猶如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一側上肢有疼痛和麻木感。在發作間歇期，患者可以毫無症狀。查體時發現頭頸部常處於僵直位，活動受限。下頸椎棘突及肩胛部可有壓痛。如頭向後並側向患側，頭頂加壓即可引起頸肩痛，並向手部放射。牽拉患側上肢可引起疼痛。感覺障礙因椎間盤突出平面不同而表現各異。

（3）旁中央型 除有側方型症狀和體徵外，尚有不同程度單側脊髓受壓症狀，即Brown-Sequard綜合徵。常因發生劇烈的根性疼痛而掩蓋了脊髓壓迫症。

胸椎間盤突出的表現變化多樣，沒有一項特異的表現可用於診斷，其症狀和體徵由間盤突出的情況決定，包括間盤突出的節段、大小、方向、壓迫的時間，血管受損程度和椎管的大小。在有症狀的病人，病變常是進行性發展的。

患者常是先出現胸背痛，隨後是感覺障礙，無力和大小便功能障礙。脊柱可有輕度側彎及椎節侷限性疼痛、壓痛及叩痛。

（1）腰痛 是大多數患者最先出現的症狀，發生率約91%。由於纖維環外層及後縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。

（2）下肢放射痛 雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經痛，但臨牀少見，不足5%。絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢症狀。

（3）馬尾神經症狀 向正後方突出的髓核或脱垂、遊離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等症狀，臨牀上少見。

（1）X線檢查 常規拍攝頸椎正位、側位及動力位X線平片。頸椎生理前凸減小或消失；受累椎間隙變窄，可有退行性改變。在年輕病例或急性外傷性突出者，其椎間隙可無異常發現，但在頸椎動力性側位片上可見受累節段不穩，並出現較為明顯的梯形變（假性半脱位）。

（2）CT檢查 CT檢查對本病的診斷有一定幫助。近年來，不少學者主張採用脊髓造影+CT檢查（CTM）診斷頸椎間盤突出症，認為CTM對診斷側方型頸椎間盤突出的價值明顯大於MRI檢查；但也有人認為，高清晰度、高分辨率的磁共振影像技術，將更有利於患者。

（3）MRI檢查 MRI檢查對頸椎間盤突出症的診斷具有重要價值。其準確率明顯高於CT檢查和脊髓造影。在MRI片上可直接觀察到椎間盤向後突入椎管內，椎間盤突出成分與殘餘髓核的信號強度基本一致。在中央型頸椎間盤突出者，可見突出椎間盤明顯壓迫頸髓，使之局部變扁或出現凹陷，受壓部位的頸髓信號異常。在側方型頸椎間盤突出者，可見突出的椎間盤使頸髓側方受壓變形，信號強度改變，神經根部消失或向後移位。

（1）影像學檢查 ①X線檢查 胸椎常規的正位和側位X線平片，可顯示間盤退變性改變：椎體邊緣的唇樣增生、硬化、椎間隙變窄、間盤鈣化，小關節突增生、硬化是常見表現，最重要的是間盤鈣化，尤其是突入椎管內的鈣化。②脊髓造影 大劑量的水溶性造影劑行脊髓造影術的同時用CT掃描，是一種更準確的優良診斷方法。③CT檢查 CT可顯示突出的間盤，脊髓造影后CT則同時能顯示脊髓受壓的情況。④MRI檢查 疑及本病者均應及早行MRI檢查。MRI檢查是本病早期診斷最為有效的措施。

包括肌電圖和體感誘發電位等，對診斷胸椎間盤突出症也可有一定幫助。

（1）腰椎X線平片 單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外，X線平片可以發現有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑑別診斷意義。

（2）CT檢查 可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍採用。

（3）磁共振（MRI）檢查 MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出症的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，並通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關係，另外可鑑別是否存在椎管內其他佔位性病變。但對於突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。

（4）其他 電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度與誘發電位）可協助確定神經損害的範圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用於排除一些疾病，起到鑑別診斷作用。

對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術已廣泛應用。

本病以非手術療法為主，若出現脊髓壓迫症狀，則應儘早行手術治療。

（1）非手術療法 非手術療法為本病的基本療法，不僅適用於輕型病例，而且也是手術療法的術前準備與術後康復的保障。主要包括以下內容：①頸椎牽引 採取坐位或卧位，用四頭帶（Glisson氏帶）牽引，在牽引過程中如有不良或不適反應，應暫停牽引。牽引療法主要適用於側方型頸椎間盤突出症。對中央型頸椎間盤突出症亦可選用，但在牽引過程中，如果錐體束症狀加重，應及早手術。此外，在牽引過程中，切忌使頭頸過度前屈，此種體位有可能會加重後突的髓核對脊髓前中央動脈的壓迫，使病情惡化。在牽引的全過程中，應密切觀察病情變化，並隨時調整力線和重量等。②圍頸保護 用一般的簡易圍頸保護即可限制頸部過度活動，並能增加頸部的支撐作用和減輕椎間隙內的壓力。重症型而又需要起牀活動者，可選用帶牽引的頸圍支具。③理療和按摩 在常用的理療方法中，蠟療和醋離子透入法療效較好，對輕型病例可以選用。④藥物治療 可適當應用抗炎、鎮痛藥物，如雙氯芬酸（扶他林）、雙氯芬酸鈉/米索前列醇（奧濕克）等，對緩解病情有一定作用。可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫痠軟骨素等軟骨保護劑進行支持治療。

（2）手術療法 對反覆發作，經非手術治療無效，或是出現脊髓壓迫症狀者，應及早行手術治療。手術方式包括傳統的前路減壓固定融合，或前路突出髓核摘除、人工頸椎間盤置換術，最近又出現了微創經皮內鏡技術下的突出髓核摘除術等新技術。目前仍以頸前路減壓、摘除突出椎間盤及椎體間植骨融合術為主。對合並有椎管狹窄的病例，再行頸後路椎管擴大減壓術。

（1）非手術療法 主要用於輕型病例，其主要措施包括以下內容：①休息 根據病情輕重可選擇絕對卧牀休息、一般休息或限制活動量等。前者主要用於急性期患者，或是病情突然加劇者。②胸部制動 胸椎本身活動度甚微，但為安全起見，對活動型病例可輔加胸背支架予以固定，此對病情逆轉或防止惡化具有積極意義。③對症處理 包括口服鎮靜藥、外敷鎮痛消炎藥膏、硫酸氨基葡萄糖和硫痠軟骨素等軟骨保護劑、理療、活血化淤類藥物及其他有效的治療措施等，均可酌情選用。

在表現為急性胸背部疼痛和MRI無明確顯示有胸椎間盤突出的患者中，大多數不需要外科手術治療，當症狀緩解後，他們可重新開始劇烈的運動。

（2）手術療法 用於胸椎椎間盤切除及融合術的術式主要有以下3類：①前路手術 即通過胸腔或胸腹聯合切口抵達胸椎椎節前方施術切除突出的髓核並同時予以內固定（融合）術。②後路手術 本傳統術式已沿用多年，大多數醫師都熟悉這一手術途徑，操作上也較容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核則相當困難，尤其是在中央型病例。③側後方手術 胸腰椎椎管次全環狀減壓術，手術入路較易切除椎管前方的致壓物且損傷小，基本上不影響椎節穩定性。

（1）非手術療法 腰椎間盤突出症大多數患者可以經非手術治療緩解或治癒。其治療原理並非將退變突出的椎間盤組織回覆原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，鬆解神經根的粘連，消除神經根的炎症，從而緩解症狀。①絕對卧牀休息 初次發作時，應嚴格卧牀休息，強調大、小便均不應下牀或坐起，這樣才能有比較好的效果。卧牀休息3周後可以在佩戴腰圍保護下起牀活動，3個月內不做彎腰持物動作。②牽引治療 採用骨盆牽引術，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，需要在專業醫生指導下進行。③理療和推拿、按摩 可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內壓力。但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。④皮質激素硬膜外注射 皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎症和粘連。一般採用長效皮質類固醇製劑+2%利多卡因行硬膜外注射。此外還可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫痠軟骨素等軟骨保護劑。⑤髓核化學溶解法 利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解症狀。但該方法有產生過敏反應的風險。

（2）經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術 通過特殊器械在X線監視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解症狀目的，適合於膨出或輕度突出的患者，不適合於合併側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脱入椎管內者。

（3）手術治療 ①手術適應證 病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢症狀明顯，患者難以行動和入眠，處於強迫體位者；合併馬尾神經受壓表現；出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合併椎管狹窄者。②手術方法 經後路腰背部切口，部分椎板和關節突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除後，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合併腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。

近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創外科技術使手術損傷減小，取得了良好的效果。