棘阿米巴性角膜炎

致病性自生生活阿米巴為單細胞結構的原蟲，廣泛存在於自然環境中，如淡水、鹹水、泥土、空氣中的灰塵、污物、腐敗植物及人畜糞便中。在浴盆、空氣過濾器、水冷卻塔角膜接觸鏡、鏡盒護理液中也曾分離出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不僅可以在自然界自生生活，而且可在温血宿主體內發育增殖，故又稱為兩棲型生物，屬兼性寄生蟲。

棘阿米巴屬多見於受糞便污染的土壤或水源中，有滋養體期和包囊期。滋養體是棘阿米巴的活動與感染形式，為長橢圓形，在適宜環境下表面伸出許多棘狀突起，稱為棘狀偽足。棘阿米巴通常依靠細菌等微生物為食物，以二分裂方式進行繁殖，繁殖週期平均約為10h（6-24h）。當環境條件不適宜時，滋養體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。

包囊呈類圓形，內壁光滑為多邊形，外壁常呈皺縮狀內外壁相接處形成棘孔，是包囊代謝的通道。包囊對外界環境的抵抗力極強，對一般抗菌藥物、氯化物、化學消毒劑等均不敏感，在自然環境下甚至可以生存數年。包囊可以在空氣中飄浮，從無症狀個體的鼻咽部曾經分離出過包囊當環境條件適宜，尤其養料充足時，3天內包囊即脱囊轉變成滋養體。

棘阿米巴原蟲以往被認為非致病性的原蟲，直至1958年人們發現棘阿米巴可以導致動物的致命性感染，現已證實棘阿米巴可以引起人類少見的肉芽腫性腦膜腦炎和角膜炎。

耐格里屬福氏耐格里原蟲多滋生於淡水中，也可引起人類角膜感染。活動的滋養體為長阿米巴形大小一端有較大的偽足在不適宜的環境中滋養體可變為有兩根、甚至兩根以上鞭毛的鞭毛型，也可變成包囊鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原蟲的包囊較小，囊壁光滑有孔。在適宜的條件下鞭毛型和包囊均可轉變為滋養體。

致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史絕大多數為單眼受累，個別患者也可雙眼發病，起病一般比較緩慢。炎症早期主要表現為角膜上皮的不規則，上皮粗糙或反覆上皮糜爛，有時可表現為假樹枝狀改變。患者常有明顯的眼痛，其程度往往超出體徵，形成“症狀與體徵分離”的現象。

隨着病情發展，炎症逐漸侵及基質層，形成角膜前基質層的斑狀、半環狀或環狀浸潤有些病變類似於盤狀角膜炎的改變，部分患者可有放射狀角膜神經炎。

如未得到及時診斷與治療，角膜浸潤很快發展成角膜潰瘍、基質膿腫，並有衞星灶形成和前房積膿嚴重者發生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。

嚴重的病例中，有20%以上發生白內障尤其在病情遷延、角膜移植術後、以及長期滴用過糖皮質激素的病例。

取病灶區角膜刮片組織、棘阿米巴原蟲的培養物或手術切除的角膜材料，塗於或鋪於載玻片上，加1滴10%KOH溶液，普通顯微鏡下清晰顯示該原蟲的雙層壁包囊形態。該方法簡單、實用，適合基層醫院開展。有條件的醫院可採用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflourwhite等其他染色方法檢查。

將角膜刮片組織放入2%無營養瓊脂表面滴1滴活的或死的大腸埃希桿菌肉湯於接種物表面，放35℃温箱內培養，一般於3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原蟲。通過倒置顯微鏡可直接觀察到棘阿米巴原蟲的滋養體和包囊，以及棘阿米巴原蟲在温蒸餾水中形成棘突的狀態。

目前至少有8種棘阿米巴原蟲可引起人類角膜炎，可應用不同種的棘阿米巴原蟲抗體通過間接免疫熒光方法對棘阿米巴原蟲進行種別鑑定。目前，我國還沒有這類抗體，如必要可送往美國疾病控制中心（CDC）進行鑑定。

材料取自環鑽鑽取的角膜病變組織和手術切除的角膜病變組織，經固定、脱水、浸蠟、包埋、切片，然後再經蘇木精-伊紅（HE）或過碘酸-Schiff（PAS）染色。通過上述兩種方法染色可清晰的顯示角膜內棘阿米巴原蟲的包囊。通過病理檢查還可驗證刮片或原蟲培養的結果。根據需要和條件也可對病理切片經吉姆薩、瑞氏、三重和Calcoflourwhite等染色方法進行診斷。

上述檢查方法均屬創傷性診斷技術。為了獲取組織，需在病灶部位採取，造成角膜一定的損傷。最近推出的共焦顯微鏡可直接對AK患者進行觀察，是一種無創傷、對比度高、放大率高的早期快速診斷方法，可在角膜各層（從上皮至內皮）查到棘阿米巴原蟲的影像。有時甚至可以發現棘阿米巴原蟲伸出的偽足，或不規則的神經腫脹增厚和邊緣粗糙的影像。

棘阿米巴角膜炎的診斷主要依靠臨牀表現和實驗室檢查，角膜刮片進行棘阿米巴原蟲培養是比較常用的一種檢查方法。

體外試驗表明陽離子防腐劑有很強的殺滅棘阿米巴滋養體及其包囊的作用，其作用機制是干擾了膜的功能。臨牀上無論是作為首選用藥，還是在其他藥物治療失敗的情況下，都顯示了良好的療效。目前常用的是0.02%的氯已定和0.02%的聚六甲基雙胍（PHMB），對角膜上皮沒有明顯的毒性作用。

芳香族雙脒類藥物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，對滋養體和包囊均有效。這類藥物是應用最早的、能有效控制阿米巴角膜炎的藥物與陽離子防腐劑具有協同作用。陽離子防腐劑能夠破壞膜的功能，有利於芳香族雙脒類藥物進入蟲體發揮作用二者聯合使用，是目前最常用的治療方案。常用的有0.1%普羅帕脒0.15%依西雙溴丙脒。但長時間應用對角膜組織可產生藥物毒性反應。體外試驗證實二甲基亞碸可增加藥物對包囊的穿透性，明顯加強普羅帕脒的殺滅包囊的作用。

巴龍黴素和新黴素與芳香族雙脒類藥物合用，可進一步提高療效。新黴素具有類似洗必泰和PHMB的作用，可以破壞棘阿米巴的外膜，促進芳香族雙脒類藥物進入蟲體發揮作用，但對包囊無效。應用過程中也應注意其毒性作用，避免長期使用。

咪唑類可以影響棘阿米巴細胞壁的穩定性，在治療過程中起到輔助作用，單獨用藥往往無效。藥物主要包括克黴唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。

在抗棘阿米巴治療的同時，是否應用糖皮質激素，目前尚有爭議。在體外試驗中，糖皮質激素能夠抑制棘阿米巴的包囊形成和脱囊過程，有利於角膜炎的治療。但在動物試驗中此過程沒有得到證實相反，應用糖皮質激素可加重角膜的浸潤和基質中膠原組織的壞死。因此除非合併有鞏膜炎或葡萄膜炎對於糖皮質激素的使用應該慎重

藥物治療應採用聯合用藥的方式，在治療的不同階段用藥方法也不同。

用0.02%的氯已定或0.02%PHMB聯合0.1%的羥乙磺酸丙氧苯脒，晝夜每小時1次局部點藥，連續48-72h，同時可應用0.5%新黴素滴眼液作為三聯治療；第4-7天，白天每2h、夜間每4h用藥1次。

每4h用藥1次，如果出現藥物毒性反應，可停用Brolene繼續氯已定或PHMB和新黴素治療，3周後結合臨牀情況逐漸減少用藥次數。

個月後可單獨應用0.02%的氯已定或0.02%PHMB或0.1%Brolene，2-4次/d，療程應該超過6個月

如果上述治療效果不佳，可加用咪唑類藥物，可用1%的克黴唑點眼，口服酮康唑；或伊曲康唑。

治療過程中應該注意阿米巴混合細菌、病毒或真菌感染的情況，如果臨牀懷疑混合感染，應該及早根據微生物檢查結果同時進行抗菌或抗病毒治療。

在角膜潰瘍進入修復階段可輔助應用表皮生長因子和纖維連接蛋白等藥物，以及眼表潤滑劑，如透明質酸鈉等

在藥物治療無效角膜炎症進行性加重的情況下應及時手術，切除病灶，控制炎症挽救視力和眼球。如果炎症尚未累及角膜全層可行板層角膜移植術；若為炎症已累及角膜全層合併大量前房積膿則應行穿透性角膜移植術。

針對致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危險因素應採取相應的預防措施尤其應加強對隱形眼鏡配戴者鏡片護理知識的教育應嚴格避免睡眠時配戴隱形眼鏡，嚴格避免用自來水或自備液體清洗鏡片。