梅毒螺旋體

梅毒螺旋體形體細長且兩端尖直，螺旋緻密而規則，運動活潑。菌體表面有脂多糖組成的莢膜樣物質。結構與鈎端螺旋體類似。梅毒螺旋體須在活細胞內生長繁殖。在家兔睾丸或眼前房內接種或用兔睾丸組織碎片培養。抵抗力極弱，對冷、熱及乾燥均特別敏感。血液中的螺旋體4℃放置3天后可死亡，故血庫冷藏的血液3天以上無傳染梅毒的危險。加熱50℃5分鐘死亡。對常用化學消毒劑敏感。對青黴素、四環素、紅黴素及砷製劑敏感 ^[2]  。

梅毒螺旋體細長，5-15×0.1-0.2um，形似細密的彈簧，螺旋彎曲規則，平均8-14個，兩端尖直。電鏡下顯示梅毒螺旋體結構複雜，從外向內分為：外膜（主要由蛋白質、糖及類脂組成）、軸絲（主要由蛋白質組成）、圓柱形菌體（包括細胞壁、細胞膜及胞漿內容物），一般染料不易着色。梅毒螺旋體有生活發育週期，分為顆粒期、球形體期及螺旋體期，平均約30小時增殖一代，發育週期與所致疾病週期、隱伏發作及慢性病程有關。

梅素螺旋體抗原分為三類：

1、螺旋體表面特異性抗原：刺激機體產生特異的凝集抗體及密螺旋體制動或溶解抗體，後者加補體可溶解螺旋體。

2、螺旋體內類屬抗原：可產生補體結合抗體，與非病原性螺旋體有交叉反應。

3、螺旋體與宿主組織磷脂形成的複合抗原：當螺旋體侵入組織後，組織中的磷脂可粘附在螺旋體上，形成複合抗原，此種複合抗原可刺激機體產生抗磷脂的自身免疫抗體，稱為反應素（Aegagin），可與牛心肌或其他正常動物心肌提取的類脂質抗原起沉澱反應（康氏試驗）或補體結合反應（華氏試驗）。

1981年，Fieldsteel等採用棉尾兔單層上皮細胞，在微氧條件下培養成功，在人工培養基上尚不能培養。

梅素螺旋體對温度、乾燥均特別敏感，離體乾燥1-2小時死亡，41℃中1小時死亡，對化學消毒劑敏感，1-2%石炭酸中數分鐘死亡，對青黴素、四環素、砷劑等敏感。

人是梅毒的唯一傳染源，由於感染方式不同可分先天性梅毒和後天性梅毒。

前者是患梅毒的孕婦經胎盤傳染給胎兒的；後者是出生後感染的，其中95%是由性交直接感染，少數通過輸血等間接途徑感染。

先天性梅毒又稱胎傳梅毒。梅毒螺旋體經胎盤進入胎兒血循環，引起胎兒全身感染，螺旋體在胎內兒髒（肝、脾、肺及腎上腺）及組織中大量繁殖，造成流產或死胎，如胎兒不死則稱為梅毒兒，會出皮膚梅毒瘤、骨膜炎、鋸齒形牙、神經性耳聾等症狀。後天獲得性梅毒表現複雜，依其傳染過程可分為三期：

初期梅毒：梅毒螺旋體侵入皮膚粘膜約三週後，在侵入局部出現無痛性硬結及潰瘍，稱硬性下疳。局部組織鏡檢可見淋巴細胞及巨噬細胞浸潤。下疳多發生於外生殖器，其潰瘍滲出物含有大量梅毒螺旋體，傳染性極強。下疳常可自然癒合，約2-3個月無症狀的隱伏期後進入第二期。

二期梅毒：此期的主要表現為全身皮膚粘膜出現梅毒疹，全身淋巴結腫大，有時亦累及骨、關節、眼及其他器官。在梅毒疹及淋巴結中有大量螺旋體。不經治療症狀一般可在3周-3個月後自然消退而全愈；部分病例經隱伏3-12個月後可再發作。二期梅毒因治療不當，經過5年或更久的反覆發作，而進入三期。

三期梅毒：主要表現為皮膚粘膜的潰瘍性損害或內臟器官的肉芽腫樣病變（梅毒瘤），嚴重者在經過10-15年後引起心血管及中樞神經系統損害，導致動脈瘤、脊髓癆及全身麻痹等，此期的病灶中螺旋體很少，不易檢出。

一、二期梅毒又統稱為早期梅毒，此期傳染性強而破壞性小。三期梅毒又稱為晚期梅毒，該期傳染性小，病程長、而破壞性大。

尚未證明梅毒螺旋體內毒素或分泌外毒素，其致病機理尚不清楚，可能與螺旋體對宿主細胞的直接損害及Ⅲ、Ⅳ型變態反應有關。

梅毒的免疫是有菌免疫，以細胞免疫為主，體液免疫只有一定的輔助防禦作用，意義不大。當螺旋體從體內清除後仍可再感染梅毒，而且仍可出現一期梅毒症狀。此病週期性潛伏與再發的原因可能與體內產生的免疫力有關，如機體免疫力強，螺旋體能變成顆粒形或球形，在體內一些部位潛伏起來，一旦機體免疫力下降，螺旋體又可侵犯體內某些部位而復發。

梅毒螺旋體含有表面抗原，能刺激機體產生特異性凝集抗體及螺旋體制動抗體或溶解抗體，與雅司螺旋體有交叉反應。含有類屬抗原能刺激機體產生補體結合抗體，與非致病性密螺旋體間有交叉反應。梅毒螺旋體侵入人體破壞組織後，組織中磷脂粘附於螺旋體表面形成複合抗原，從而使機體產生抗磷脂的自身抗體稱之為反應素。

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性性傳染病，在自然情況下，梅毒螺旋體只感染人類。因而梅毒患者是唯一傳染源。未經治療的病人在感染後1-2a（年）內傳染性強，隨着病期延長，傳染性越來越小。因梅毒的傳播方式和機體反應性的不同，梅毒分為獲得性梅毒和先天性梅毒。

先天性梅毒：也稱胎傳梅毒。螺旋體通過患病孕婦經胎盤進入胎兒血循環，引起胎兒的全身性感染。梅毒螺旋體在胎兒的肝、脾、腎上腺等器官大量繁殖導致流產、早產、死胎或出生活的梅毒兒。早期病變有梅毒性鼻炎，梅毒性天皰瘡和斑丘疹：晚期呈現鋸狀形牙、先天性耳聾和間質性角膜炎等。

獲得性梅毒：又稱後天梅毒。主要經性接觸傳染，少數也可通過接吻、哺乳和接觸有傳染性損害的病人帶菌的日常用品而傳染。此外，輸帶菌的新鮮血也可傳染。獲得性悔毒反覆穩伏與再發為其特點，整個病程分為3期。

一、檢查螺旋體

採取初期及二期梅毒硬性下疳、梅毒疹的滲出物等，用暗視野或墨汁顯影，如查見有運動活潑的密螺旋體即可診斷。

二、血清學檢查

1、非螺旋體抗原試驗：是用正常牛心肌的心類脂（Cardiolipin）作為抗原，檢測病人血清中的反應素。國際上常用性病研究實驗室（VDRL）的玻片試驗法；該法是一種簡單的玻片沉澱試驗，試劑及對照已標準化。另外，還可用不加熱血清反應素試驗（USR），其抗原是VDRL抗原的改良，敏感性和特異性與VDRL相似。反應素在第一期梅毒病變出現後1-2周就可測出，第二期陽性率幾乎達100，第三期陽性率較低。本試驗所用抗原是非特異的，檢測的抗體時應排除假陽性反應，結合病史，臨牀表現及多次的試驗結果進行分析。

2、螺旋體抗原試驗：抗原為梅毒旋體，以檢測血清中的特異性抗體，該試驗特異性高，目前常用下述兩種方法。

⑴熒光密螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）：為間接熒光抗體法，其敏感性及特異性均高，常用於梅毒的早期診斷。

⑵梅毒螺旋體制運試驗（TPI）：用來檢測血清中是否存在抑制螺旋體活動的特異性抗體。用活梅毒螺旋體（Nichol株）加病人新鮮血清，35℃培養16小時，同法作正常血清對照，然後用暗視野顯微鏡觀察活動的螺旋體數目，如試驗標本活動的螺旋體數目小於或等於對照血清標本內的40%，即為陽性 ^[3]  。

（一） 一期梅毒

潛伏期平均3-4周，典型損害為硬下疳(Hard Chancre，Ulcus Durum）開始在螺旋體侵入部位出現一紅色小丘疹或硬結，以後表現為糜爛，形成淺在性潰瘍，性質堅硬，不痛，呈圓形或橢圓形，境界清楚，邊緣整齊，呈堤狀隆起，周圍繞有暗紅色浸潤，有特徵軟骨樣硬度，基底平坦，無膿液，表面附有類纖維蛋白薄膜，不易除去，如稍擠捏，可有少量漿液性滲出物，含有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。硬下疳大多單發，亦可見有2-3個者。以上為典型的硬下疳。但如發生在原有的糜爛，裂傷或已糜爛的皰疹或龜頭炎處，則硬下疳即呈現與此種原有損害相同形狀，遇有此種情況應進行梅毒螺旋體檢查。硬下疳由於性交感染，所以損害多發生在外陰部及性接觸部位，男性多在龜頭、冠狀溝及繫帶附近，包皮內葉或陰莖、陰莖根部、尿道口或尿道內，後者易被誤診。硬下疳常合併包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現淋巴管炎，呈較硬的線狀損害。女性硬下疳多見於大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜，尤多見於宮頸，易於漏診。陰部外硬下疳多見於口唇、舌、扁桃體，手指（醫護人員亦可被傳染髮生手指下疳），乳房、眼瞼、外耳。近年來肛門及直腸部硬下疳亦不少見。此種硬下疳常伴有劇烈疼痛，排便困難，易出血。發生於直腸者易誤診為直腸癌。發於陰外部硬下疳常不典型，應進行梅毒螺旋體檢查及基因診斷檢測。硬下疳有下列特點：①損傷常為單個；②軟骨樣硬度；③不痛；④損傷表面清潔。

（二）二期梅毒

為梅毒的泛發期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現前的時期，稱為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發生在硬下疳消退後3-4周，相當於感染後9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經淋巴結進入血行引起全身廣泛性損害。除引起皮膚損害外，尚可侵犯內臟及神經系統。

二期梅毒在發疹前可有流感樣綜合徵（頭痛，低熱，四肢酸困），這些前驅症，約持續3-5日，皮疹出後即消退。

二期梅毒的皮膚損害可分為斑疹、丘疹及膿皰疹，後者已少見。

斑疹，又稱玫瑰疹（薔薇疹），最多見。約佔二期梅毒70%-80%。早髮型者類似傷寒病的玫瑰疹。為淡紅色，大小不等，直徑約為0.5-1.0cm大小的園形或橢園形紅斑，境界較清晰。壓之退色，各個獨立，不相融合，對稱發生，多先發於軀幹，漸次延及四肢，可在數日內滿布全身（一般頸、面發生者少）。自覺症狀不明顯，因此常忽略（在温熱環境中不易看出，在室温較低則明顯易見）。發於掌蹠者，可呈銀屑病樣鱗屑，基底呈肉紅色，壓之不退色，有特徵性。大約經數日或2-3周，皮疹顏色由淡紅，逐漸變為褐色、褐黃、最後消退。愈後可遺留色素沉着。應用抗梅毒藥物治療後可迅速消退。複發性斑疹通常發生於感染後2-4個月，亦有遲於6個月或1-2年者。皮損較早髮型大，約如指甲蓋或各種錢幣大小，數目較少，呈侷限性聚集排列，境界明顯，多發於肢端如下肢、肩胛、前臂及肛周等處。本型經過時間較長，如不治療，則消退後可反覆再發，經過中可中央消退，邊緣發展，形成環狀（環狀玫瑰疹）。

本期梅毒血清反應呈強陽性。PCR檢測梅毒螺旋體DNA呈陽性反應。

丘疹及斑丘疹，臨牀亦常見，約佔二期梅毒40%左右。發生時間較斑疹稍遲。依其症狀及臨牀經過，可分為大型丘疹及小型丘疹。

大型丘疹：直徑約為0.5-1cm，半球形浸潤丘疹，表面光滑，暗褐色到銅紅色，較久皮疹中心吸收，凹陷或出現脱屑，好發於軀幹兩側、腹部、四肢屈側、陰囊、大小陰唇、肛門、腹股溝等處，可有鱗屑，稱丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹（Psoriasiform syphilid），有較大的鱗屑斑片，鱗屑呈白色或不易剝離的痂皮，痂下有表淺糜爛，邊緣紅色暈帶，似銀屑病樣。好發於軀幹，四肢等處。

小型丘疹，也稱梅毒性苔蘚粟粒，大小大多與毛囊一致，呈園錐狀，為堅實的尖頂小丘疹，褐紅，羣集或苔蘚樣。發生較晚，在感染後1-2年內發生，持續時間較長，未經治療2-3月內不消退，有的丘疹排列成環狀或弧形，稱環狀梅毒疹。好發於陰囊及項部，可查見梅毒螺旋體，梅毒血清反應強陽性。

膿皰疹：現已少見。可見於營養不良，體質衰弱，酗酒及吸毒者。皮疹大型者有膿皰瘡樣，深膿皰瘡樣，蠣殼瘡樣。小型者有痘瘡樣及痤瘡樣等形式，病人常伴有發熱，全身不適等。皮損多具有銅紅色浸潤，根據病史，梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應易與尋常性痤瘡、膿皰瘡鑑別。其中蠣殼瘡樣具有特異的蠣殼樣皮損，易於識別。

二期梅毒粘膜損害可單發，亦可與其他梅毒疹併發。在單獨發生時易被忽略。吸煙、酗酒及經常攝取過熱及刺激性食物者以及牙齒衞生差者易於發生或復發。常見的損害為粘膜白斑（Leukoplasia，Mocus patch）。好發於口腔或生殖器粘膜、肛門粘膜。發於肛門粘膜者，排便時疼痛，甚至可有出血。損害為圓形或橢圓形，境界清楚，表面糜爛，略高於粘膜面的灰白色或乳白色斑片，周圍有暗紅色浸潤，大小如指甲蓋或稍大，數目多少不等。可增大或相互融合成花環狀或不正形。亦可發展成潰瘍，潰瘍基底常呈黑色薄膜，不易剝離，剝離後基底不平，且易出血。無自覺症，已形成潰瘍者則感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。

（三）三期梅毒（晚期梅毒）

發生時間一般在發病後2年，但也可更長時間達3-5年者。好發於40-50歲之間。主要是由於未經抗梅毒治療或治療時間不足，用藥量不夠。機體內外環境失調亦有一定關係。過度飲酒，吸煙，身體衰弱及患者有結核等慢性病者預後不良。

三期梅毒的特徵如下：①發生時間晚（感染後2-15年），病程長，如不治療，可長達10-20-30年，甚至終生；②症狀複雜，可累及任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關節以及各內臟，較易侵犯神經系統，易與其它疾病混淆，診斷困難；③體內及皮損中梅毒螺旋體少，傳染力弱，但破壞組織力強，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命；④抗梅治療雖有療效，但對已破壞的組織器官則無法修復。⑤梅毒血清反應不穩定，陰性率可達30%以上，腦脊液常有改變。

三期梅毒皮膚粘膜損害佔晚期良性梅毒發生率的28.4%，多數在感染後3-10年內發生。臨牀上可分結節性梅毒疹、樹膠腫、近關節結節。皮膚損害有如下特點；①數目少，孤立或簇集而非對稱，常發生於易受外傷部位；②全身症狀輕微，皮損缺乏自覺症如侵犯骨膜及骨則感疼痛，以夜間為甚；③有樹膠腫性浸潤硬結，破潰後形成的潰瘍其底仍有硬固性浸潤，消退甚慢，常達數月以上；④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形；⑤潰瘍可中心治癒，而邊緣常繼續擴延；⑥損害表面梅毒螺旋體少，暗視野鏡檢難以查見，但接種可呈陽性；⑦破壞組織力大，癒合可形成瘢痕。

結節性梅毒疹（nodular Syphilid）：多發生於感染後3-4年內，損害好發於頭部、肩部、背部及四肢伸側。為一羣直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤性結節，呈銅紅色，表面光滑或附有薄鱗屑，質硬，患者無自覺症狀，結節的演變可能有兩種結局，一是結節變平吸收，留下小的萎縮斑，長期留有深褐色色素沉着。另一結局是中心壞死，形成小膿腫，破潰後形成潰瘍，形成結節性潰瘍性梅毒疹，愈後留下淺瘢痕。瘢痕周圍有色素沉着，萎縮處光滑而薄，在邊緣可出現新損害。這是本症的特徵。新舊皮疹此起彼伏，新的又發生，可遷延數年。

樹膠腫（gumma）在三期梅毒中多見，約佔三期梅毒61%。為深達皮之下硬結。初發如豌豆大小，漸增大如蠶豆乃李子大或更大，堅硬，觸之可活動，數目多少不定。開始顏色為正常皮色，隨結節增大，顏色逐漸變為淡紅、暗紅乃至紫紅。結節容易壞死，可逐漸軟化，破潰，流出樹膠樣分泌物，可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣整齊隆起如堤狀，周圍有褐紅或暗紅浸潤，觸之有硬感。常一端癒合，另一端仍蔓延如蛇行狀。自覺症狀輕微，如侵入骨及骨膜則感疼痛，以夜間為甚。可出現在全身各處，而以頭面及小腿伸側多見，病程長，由數月至數年或更久，愈後形成瘢痕，瘢痕繞有色素沉着帶。樹膠腫可侵及骨及軟骨，骨損害多見於長管骨炎，可出現骨、骨膜炎。發生在頭部者常破壞顱骨，發於上齶及鼻部者，可破壞硬齶及鼻骨，形成鼻部與上齶貫通。發於大血管附近者可侵蝕大血管，發生大出血。樹膠腫經過抗梅治療可吸收而不留瘢痕。也有不破潰而形成境界明顯的淺部浸潤者。

預防的根本措施是加強性傳播疾病的宣傳教育和嚴格社會管理。對患者應早期確診並徹底治療。多用青黴素，但要足量、足療程並定期檢查患者血清中抗體的動態變化 ^[2]  。