根尖周病

最常見的感染來自齲病、牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側副根管及牙本質小管而繼發，血源性感染比較少見。

根尖周病感染的主要致病菌是以根尖微生物混合感染的結果，其中牙齦卟啉單胞菌是主要病源菌。細菌及細菌代謝產物如內毒素通過病理免疫反應，引起根尖周炎。

牙遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。咬硬物，如咬到飯內的砂子、瓶蓋子等創傷性咬合均可導致根尖周損害。

牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。

波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細胞瘤。

急性根尖周炎按炎症發展過程可分為：

早期根尖部牙周膜內充血、血管擴張、血漿滲出。此時，因根尖部壓力使牙齒向外移行，患者感覺牙齒伸長，患牙早接觸，咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時由於根尖部血液被擠向四周症狀暫時緩解。

隨着病變的發展，使尖周膜腔內壓力顯著增高，患牙伸長感加重，輕度鬆動，不敢對牙合，並有持續性自發痛，能定位。檢查時叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。

多由急性漿液性尖周炎繼續發展而來，也可由慢性尖周炎急性發作而引起。表現為根尖周牙周膜破壞溶解，膿液積聚。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。

積聚在根尖周的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有：

（1）膿液經根尖孔進入髓腔；

（2）膿液經牙周間隙引流；

（3）膿液經骨髓擴散，甚至穿破頜骨骨密質板，形成骨膜下膿腫，由於骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成黏膜或皮下膿腫。破潰後形成齦竇道或皮膚竇道，轉為慢性根尖周炎。

由於牙根長短和根尖解剖部位不同，排膿途徑各不相同，形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長時，膿液穿通鼻腔底；上頜側切牙根尖常偏向舌側，膿液可穿破齶側骨板而形成齶側膿腫；上頜後牙牙根與上頜竇底部接近，有時膿液可穿入上頜竇；上頜磨牙齶根膿腫，甚至可由骨膜下向後擴展到軟齶；而下頜切牙可引起頦部腫脹；下頜磨牙根較長時，膿液在頜舌骨肌附麗下，向口底軟組織擴散，引起嚴重口底蜂窩組織炎，頜骨骨髓炎，偶可導致海綿竇血栓。

膿液進入骨髓腔時，疼痛非常劇烈，呈持續性、搏動性，患牙鬆動嚴重，觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹，根端紅腫壓痛，牙伸長感，不敢對牙合，頭痛，體温升高，煩躁，痛苦面容，所屬淋巴結腫大、壓痛。形成黏膜下膿腫後，由於頜骨內部壓力降低，疼痛明顯減輕，但軟組織水腫仍明顯。若未切開引流，則自行破潰流膿。從炎症開始至形成黏膜下膿腫需3～5日。

根尖周病變區骨組織破壞，被肉芽組織所替代。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時往往連同牙根尖一同拔出。x線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區。患者一般無自覺症狀，有時感咀嚼不適，咬合無力，叩診時有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗陰性，根尖肉芽腫可維持較長時間相對穩定。

又稱慢性牙槽膿腫，是侷限於尖周區的慢性化膿性炎症。

根尖膿腫可穿過牙槽骨及黏膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無自覺症狀，叩診時有輕微疼痛，有反覆腫脹史，x線片顯示尖周有邊界不整齊的彌散性稀疏區。

根尖囊腫囊腫增大時周圍骨質壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。

通常無自覺症狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無活力，x線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質稀疏區，周圍有明顯白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。

根尖肉芽腫，根尖膿腫和根尖囊腫三者之間聯繫密切，可相互轉變，有着移行的關係。

急性根尖周炎、慢性根尖周炎均可成為病灶，一旦治癒，病灶隨之消除。

是根尖周組織受到輕微、緩和、長時間慢性刺激後產生的骨質增生反應。x線片顯示根尖部侷限性的不透射影像。無自覺症狀、勿需治療。

需要對根尖周病本身進行鑑別，包括根尖膿腫、根尖肉芽腫及根尖囊腫的鑑別。診斷除了根據病史和檢查特徵外，主要依靠X線。膿腫型在X線片上顯示根尖投射區邊界不清楚，形狀不規則，投射區周圍骨質疏鬆呈雲霧狀；肉芽腫型在X線片上的特點是根尖部有一圓形或橢圓投射區，邊界清晰，周圍骨質正常或緻密，病變範圍較小；囊腫型在X線片上可見較大的圓形投射區，邊界清楚，周圍骨質緻密呈清楚的阻射白線。

急性根尖周炎的處置，是一種應急臨時性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹。應急治療的關鍵是掌握病變發展階段，病變程度。

急性根尖周炎治療首先是開髓引流，打開髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質堵塞引流通道，洞內放置碘酊球開放。

炎症4～5天，主要針對骨膜下或黏膜下膿腫，切開與根管開放可同時進行。切開的位置正對膿腫，與前庭溝平行方向。

對根管外傷、封藥化學性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，可考慮去除根管內容物，封消炎鎮痛藥物數日，待急性期過後再常規治療，以避免外界污染或再感染。

當急性根尖周炎牙齒是活髓，處理應慎重。由創傷引起的，通過調合消除創傷性咬合，即可治癒。根尖孔大牙髓炎引起的急性根尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調改咬合是治療的常規措施，一方面減輕功能得以休息，促進癒合；另一方面可減少縱折機會。

口服或注射抗生素藥物或鎮痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼敷等。

無保留價值或重要病灶牙可以拔除患牙，通過牙槽窩引流。但急性期拔牙易引起炎症擴散，應先保守治療再行拔牙。

根管治療術是根尖周病治療最有效的方法。通過清除根管內和根尖周感染物質，進行適當的消毒，並嚴密充填根管，促進尖周病變癒合。

齲齒是根尖周病發生的主要原因。預防牙病最重要的就是堅持每天的牙齒清潔：正確地刷牙，應採取上下豎刷牙法，早晚刷牙，每個牙面刷8～10次；飯後漱口；使用牙線清潔牙間隙；每月換一支新牙刷；每6個月進行一次口腔檢查；注意含氟牙膏的用量（尤其是兒童）；刷牙力度適當，所使用的牙刷如出現刷毛外翻就應更換。